术后化疗对HER2阳性老年胃癌患者外周血淋巴细胞亚群的影响*

查艳芳 袁庆凤 户守鑫 黄大兵 程民 崔克乐

近几十年来，人们对胃癌风险因素和遗传因素的认识不断加深，治疗策略也日渐进步，但胃癌的发病率及病死率仍居高不下[1-2]。随着分子病理的发展，“精准医疗”的理念逐渐在临床上得到广泛实践。人类表皮生长因子受体2（HER2）是人EGFR受体超家族成员之一，其作为乳腺癌靶向治疗及预后评价的重要标志物已被广泛认可[3]。研究发现，HER2亦存在于其他部位的恶性肿瘤[4]，如结直肠癌[5]、肺癌[6]、膀胱癌[7]和胃癌[8]等，且在胃癌中的表达具有较高异质性。本研究旨在探索年龄、性别等因素与胃癌术后患者HER2表达的相关性，以及HER2的表达与术后辅助化疗前后患者白细胞及淋巴细胞亚群变化的关系。

资料与方法

1 一般资料 以本院2017年1月～2019年12月收治的67例胃癌患者作为研究对象，其中男性43例，女性24例；年龄范围32～77岁，平均年龄59.8岁；TNM分期：Ⅲ期13例，Ⅳ期54例。所有患者均行胃癌根治手术，术后无相关并发症发生，并进行术后辅助化疗。所有患者均进行2期以上化疗，生存期均在3个月以上。

2 方法 回顾性收集上述67例胃癌患者的临床资料，分析其化疗前（给药前1～2天）和化疗后（给药结束后16～18天）的全血免疫细胞组成，包括外周血白细胞总数及CD3+T、CD3+CD4+T、CD3+CD8+T、CD4+CD25+Treg、CD3-CD16+CD56+NK等淋巴细胞亚群的比例和数量变化。同时检索其病理组织HER2蛋白的免疫组化结果，分析HER2阳性表达与胃癌患者临床特征及各淋巴细胞亚群之间的关系。

3 试剂及仪器 荧光抗体FITC-CD45（Cat#652838）、APC-CD45（Cat#663505）、Percp-CD45（Cat#652803）、Percp-CD3（Cat#652831）、PE-CD3（Cat#663526）、APCCD3（Cat#652815）、FITC-CD4（Cat#340133）、APC-CD4（Cat#340443）、PE-CD8（Cat#340046）、APC-CD8（Cat#663524）、PECD25（Cat#652834）、APC-CD25（Cat#340939）和CD3/CD16+CD56/CD45（Cat#340300）均购于BD公司。白细胞总数及淋巴细胞比例检测使用血常规分析仪（Mindray，BC-6900）。淋巴细胞表面标志物经抗体染色后使用流式细胞仪（Beckman-Coulter，NAVIOS）进行检测及分析。

4 统计学处理 使用GraphPad 6.0软件对数据进行统计分析。结果的统计学差异采用t检验或χ2检验进行分析，其中t检验法以mean±SEM进行展示，P＜0.05表示差异有统计学意义。

结 果

1 不同年龄组胃癌患者癌组织中HER2表达存在显著差异 在67例经胃癌根治手术的患者中，≥60岁的胃癌患者总数为42例，其中HER2阳性患者为19例，占46.3%，HER2阴性患者为22例，占53.7%；＜60岁的胃癌患者总数为25例，其中HER2阳性患者为3例，占11.5%，HER2阴性患者为22例，占88.5%。二者相比差异有统计学意义（P=0.003），说明HER2主要表达于≥60岁老年患者中（表1）。此外，在43例男性患者中，HER2阳性患者为18例，占比41.9%，HER2阴性患者为25例，占比58.1%；而在24例女性患者中，HER2阳性患者为4例，占比16.7%，HER2阴性患者为20例，占比83.3%，与男性相比差异无统计学意义（P=0.06）（表1）。

表1 HER2+和HER2-胃癌患者的年龄和性别组成

2 化疗前后胃癌患者外周血淋巴细胞变化 鉴于HER2主要表达于≥60岁的老年胃癌患者中，因此我们将19例≥60岁HER2阳性患者及23例≥60岁HER2阴性患者作为主要研究对象。通过比较分析两组患者化疗前后外周血白细胞及淋巴细胞数量变化，发现HER2阳性组在首次化疗前白细胞总数为（5.75±0.62）×109/L，化疗后为（5.69±0.99）×109/L，化疗前后无明显变化（P=0.96）（表2）；首次化疗前淋巴细胞总数为（2.11±0.36）×109/L，化疗后为（1.71±0.23）×109/L，二者相比虽然没有显著性差异（P=0.36），但化疗后淋巴细胞数量较化疗前具有明显的下降趋势（表2）。HER2阴性组在首次化疗前白细胞总数为（4.62±0.41）×109/L，化疗后为（4.35±0.45）×109/L（P=0.66）（表2）；首次化疗前淋巴细胞数量为（1.46±0.09）×109/L，化疗后为（1.47±0.08）×109/L（P=0.92）（表2），二者差异均无统计学意义。

表2 化疗前后HER2+和HER2-老年胃癌患者的白细胞和淋巴细胞数量变化

3 老年胃癌患者化疗前后外周血各淋巴细胞亚群变化 尽管HER2阳性老年胃癌患者外周淋巴细胞数量在首次化疗前后差异无统计学意义，但具有明显下降趋势，因此，我们进一步分析了HER2阳性和HER2阴性患者各淋巴细胞亚群的数量，发现HER2阳性组CD3+T细胞、CD3+CD4+T细胞和CD3+CD8+T细胞数量在化疗后均显著降低，其中化疗前CD3+T细胞为（1.23±0.12）×109/L，CD3+CD4+T细胞为（0.71±0.06）×109/L，CD3+CD8+T细胞为（0.46±0.05）×109/L，而首次化疗后CD3+T细胞为（0.92±0.09）×109/L（P=0.04），CD3+CD4+T细胞为（0.55±0.04）×109/L（P=0.04），CD3+CD8+T细胞为（0.31±0.04）×109/L（P=0.04）。而CD3-CD56+NK细胞和CD4+CD25+调节性T（regulatory T，Treg）细胞在化疗前后无明显变化（表3）。相反，HER2阴性组患者在化疗前后各淋巴细胞亚群差异均无统计学意义（表3）。此外，在首次化疗后，HER2阴性组患者CD3+CD8+T细胞数量为（0.48±0.05）×109/L，显著高于HER2阳性组的（0.31±0.04）×109/L（P=0.01），说明化疗可显著抑制HER2阳性组患者T细胞数量（表3）。综上所述，在临床治疗中，HER2阳性老龄患者可能更适用于精准的免疫治疗或免疫治疗联合小剂量化疗的治疗策略，而非传统的化疗方案。

表3 化疗前后HER2+和HER2-老年胃癌患者各淋巴细胞亚群数量变化

讨 论

胃癌作为常见的消化道恶性肿瘤，具有进展快、转移率高及病死率高等特点。基于分子生物学和基因组学的飞速发展，通过对不同癌症患者相关分子标志物的检测，选择分子靶向药物或与化疗药物联合治疗，可显著延缓患者疾病进展期和总生存期[2]。HER2属于I型受体酪氨酸激酶，是表皮生长因子受体家族成员之一，其扩增产物可通过多种途径影响肿瘤细胞的增殖、凋亡、黏附、分化和浸润等[4,9-10]。HER2作为乳腺癌靶向治疗及预测预后的重要标志物已在临床治疗中得到了广泛应用，靶向HER2蛋白的单克隆抗体（如曲妥珠单抗）可以显著提高HER2阳性乳腺癌患者的生存率[11]。BANG等研究表明，曲妥珠单抗也能有效延长HER2阳性胃癌患者的生存期[12]。但是在实体瘤中，胃癌具有高异质性、药物敏感性差及预后差等特点，因此在临床治疗中患者的个体化要求较高，选择符合患者个体特征的治疗药物，避免不必要用药，才可使患者真正获益。

研究表明，胃癌的发生率随年龄增长而逐渐增加，胃癌患者确诊时的中位年龄是70岁，仅有10%的患者确诊时小于45岁[13]，这提示我们衰老脏器微环境的改变可能和癌症的发生发展密切相关。免疫功能的逐渐退化是机体衰老的典型特征之一，伴随着免疫细胞的减少和功能的衰退[14]，这些改变将削弱机体免疫应答，并增加老年人罹患感染性疾病和癌症的几率[15]。随着老龄化时代的到来，老龄胃癌患者的人数也在逐年增加。化疗是中晚期胃癌患者的主要治疗选择，常见的化疗药物包括氟尿嘧啶类、铂类和紫杉类[16]。但是，临床上化疗药物的选择存在盲目性，这导致患者在接受化疗后不仅未能受益,反而造成诸多不良反应。

在本研究中，我们发现HER2主要表达于年龄≥60岁的胃癌患者中。通过比较分析年龄≥60岁的HER2阳性和HER2阴性患者化疗前后外周血各淋巴细胞亚群变化，发现术后辅助化疗可显著降低HER2阳性患者外周CD3+T细胞、CD3+CD4+T细胞和CD3+CD8+T细胞的数量，说明传统的化疗方案在老龄胃癌患者临床治疗中存在极大局限性，可能造成患者免疫功能下降，具有较强的不良反应，而HER2检测可为老龄胃癌患者个体化治疗方案的选择提供重要参考依据，单独的靶向药物治疗或联合小剂量化疗可能更适用于HER2阳性老龄胃癌患者。

尽管我们的研究为老龄胃癌患者临床诊疗方案的制定和选择提供了初步线索，但仍有许多问题值得探讨。例如，HER2的表达与老龄胃癌患者肿瘤分化程度、浸润深度、淋巴结转移、TNM分期、脉管侵犯等临床参数之间是否存在相关性仍不明确；此外，接受术后辅助化疗的HER2阳性老龄胃癌患者淋巴细胞亚群的变化是否影响其无病生存期及总生存期值得我们继续关注；同时，单独的化疗药物，如铂类（如奥沙利铂）、氟尿嘧啶类（如替吉奥）、紫杉类（如紫杉醇）等，是否会对HER2阳性老龄胃癌患者的免疫功能造成类似影响也需要进一步研究。因此，充分了解HER2与老龄胃癌患者临床特征之间的关系，以及患者对不同诊疗方案的敏感性与反应性，对评估预后、选择有效的个体治疗方案具有重要的指导意义。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突