FOCUS-PDCA循环法在输血反应上报中的应用*

王巍东 王晶晶 李闯 申家辉 李志强

随着医学事业的飞速发展，输血已成为不可替代的临床治疗手段之一。另外，随着国家医改政策的有效实施，医疗诊治量迅速提升，导致临床用血量与日俱增。虽然输血相关病毒传染病风险随着病毒核酸检测的普及已大幅下降，但输血相关非感染性疾病风险却越来越明显[1，2]。在《三级综合医院评审标准实施细则》[3]中对输血不良反应的上报有明确的要求，及时上报输血不良反应是预防和控制输血反应的前提。然而，目前本院医务人员对输血反应及时上报不够重视，以致于输血反应发生率远低于国内文献报道[4-6]，医务人员对输血反应未及时上报是目前急待解决的问题。

FOCUS-PDCA（Find Organize Clarify Understand Select Plan Do Check Act)循环是美国医院组织（HCA）上世纪90年代创造的一项质量管理模式，该模式强调持续质量改进（continuous quality improvement，CQI）和全程的质量管理，现已成为全面质量管理普遍遵循的科学程序。输血科以三级医院评审为契机，于2019年开始应用“FOCUSPDCA”循环法进行了输血质量管理的实践，在解决医务人员对输血反应未上报的问题进行了研究并积累了一些经验。

资料与方法

1 一般资料 选取2019年1月～2019年12月输血患者2 531例，共输血6 961例次，作为研究组；2015年1月1日～2018年12月31日本院输血患者11 078例，共输血29 153例次，作为对照组，统计输血反应报告执行率，分析未执行的原因，应用FOCUS-PDCA循环法进行持续改进。

2 FOCUS-PDCA循环法各环节管理

2.1 “F”发现问题阶段：2015～2018年输血反应报告率和我国的输血不良反应发生率相比均偏低，未达报道的最低值0.58%[5]（图1）。输血反应上报率偏低的主要原因有：医护人员忙于日常事务漏报、上报流程繁琐、无法确诊是否是输血反应、输血科培训不到位、输血软件不完善等。

图1 2015～2018年输血不良反应上报比率

2.2 “O”成立CQI小组阶段：成立CQI小组提高输血反应上报执行率，输血科主任为负责人，输血科、检验科、医务科工作人员和各临床用血科室医师、护师共计16人为组员，建立输血反应管理员微信群。

2.3 “C”明确现行流程和规范阶段：明确流程和规范，包括：①医务人员对输血反应的相关制度不了解；②临床医师无法确诊输血反应的发生；③输血科对医务人员的输血反应培训力度不够；④输血管理软件不完善，没有和医生护士的终端对接；⑤输血不良上报制度不完善。

2.4 “U”问题的根本原因分析阶段：运用头脑风暴法，从人、机、管理、法、环5个方面分析，绘制鱼骨图（图2）。通过现场访谈、调查问卷，再进行根本原因分析（Root Cause Analysis，RCA）法分析，找出22条原因，按照二八法则[7]，CQI小组进行打分，投票选出得分最高的5条原因为主要原因，依次为：医生无法确认患者是否是输血反应、输血反应上报流程繁琐、输血反应上报制度不完善、输血科对制度培训不到位、输血管理软件不完善。

图2 输血不良反应漏报的原因分析

2.5 “S”改进阶段：改进措施包括：①选择流程改进方案组织医护人员学习输血反应相关制度和指南等；②建立新的输血反应报告制度；③简化输血反应上报流程；④对输血管理软件进行更新；⑤定期质控和加强监管。

2.6 “P”计划阶段：见表1

表1 提高输血反应上报率计划完成表

2.7 “D”实施阶段：按照实施计划执行，在实际执行中发现问题纳入下一个循环。

2.8 “C” 检查阶段：①小组成员向科主任反馈在检查中遇到的问题；②科主任督查计划的执行情况；③每月对上报的输血反应进行统计后报医务科；④每月对全院的上报情况进行统计分析，将结果上交医务科，纳入临床科室及医师考核。

2.9 “A” 持续改进阶段：①通过FOCUS-PDCA循环法对输血反应上报执行率问题的管理和改进，输血反应上报执行率较改善前明显提高；②对于检查和执行中反馈的问题将继续用PDCA循环法解决，以达到质量持续改进的目的。

3 统计学处理 应用SPSS19.0软件对数据进行统计学分析，采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

结 果

1 输血不良反应上报率 通过新的输血不良反应上报制度的建立，统计发血单对比上报例数，得出上报执行率，使用FOCUS-PDCA循环法，输血不良反应的上报执行率在逐步上升，上报执行率目标值为100%。见图3。

图3 2019年输血不良反应上报执行率

2 输血不良反应发生率较改善前明显增多且更加详细，见表2。

表2 改善前后输血不良反应发生情况（%）

讨 论

FOCUS-PDCA循环法是美国质量管理专家戴明将PDCA运用到质量领域故称“戴明环”，包括了9个阶段，旨在更仔细了解和分析程序中的环节，改进质量。通过运用FOCUS-PDCA循环法，使用鱼骨图、柏拉图等质量管理工具并通过现场访谈、调查问卷，再进行RCA法分析，寻找到本院输血反应漏报的根本原因并采取措施，对未解决的问题进入下一个PDCA循环，从而使得质量管理水平螺旋式上升。

本院采用FOCUS-PDCA循环法这一科学的质量管理方法，制定了不论输血患者是否发生输血反应均须上报的方案，杜绝了发生输血反应患者出现医生漏报的情况。本文数据表明输血反应上报执行率从56%上升至98%。上报执行率仍未达到100%的第一位原因是医生无法确认患者是否发生输血反应。虽本院参考国际上的输血反应相关指南和标准[8-9]、国内文献报道[10-11]、美国输血反应诊断标准[12]，通过临床医师与输血专业人员一起制定出医院参考版输血反应诊断标准，但在具体实施过程中，发现仍有无法确定的病例，经与临床医师一起讨论是否属于输血不良反应，并达成共识的划入对应诊断，无法达成共识的划入疑似后续持续关注。因此，国家卫生健康委员会虽出台了《WS/T624-2018输血反应分类》标准，但仍需与临床医生不断沟通，并在沟通中持续改进。第二位原因是输血反应上报流程，由于本院的信息化电子病历系统、医院信息系统（HIS）、临床检验信息管理系统（LIS）、输血信息管理系统（BTMS）、移动护理终端系统研发与维护属于多个厂家，在数据接口对接时会出现很多问题，有很多系统中为输血仅提供基础支持，而上报流程中从护理人员的移动护理终端开始→信息化电子病历系统→输血信息管理系统→医院信息系统截止，几乎囊括了医院所有系统。因此，输血反应上报流程仍未达到需求，但经与信息科沟通，后经院方同意，继续投入资金进行软件和流程优化持续改进。

文献报道输血反应率为1%～10%[4]。藤方等通过系统的评价得出中国三甲医院输血不良反应发生率为0.58%[5]，而胡佳林等的报道则为0.88%[6]。本院通过FOCUS-PDCA循环法干预后，2019年输血反应发生上报率明显提升至0.72%，与历年相比有明显提升（χ2=81.64，P＜0.05）。输血反应报告的类型也不再是过去的发热或过敏反应，从表2可以看出新增3例非溶血性发热合并过敏反应、5例输血相关性呼吸困难、9例疑似的输血不良反应。

当患者发生输血反应时，由于其临床表现的多样性且受血者表述症状和医护人员的鉴别能力等因素限制，有时往往无法做出明确诊断。另外，有些输血反应的临床症状较为相似易于漏诊和误诊[13]、也有些见于多次输血者[14]和输血24 h后等，均导致了监测难度的大幅提升。本文数据显示5例输血相关性呼吸困难患者在输血前期出现了胸闷症状，医护人员随即对其停止输血后观察未给予其他处置，其后并未出现其他反应，经治医护人员疑为循环超负荷，上报至CQI小组后经成员们讨论确定为输血相关呼吸困难。因此，建立良好的管理体系以及制定输血不良反应诊断标准对临床的误诊和漏报显得尤为重要。

总之，使用FOCUS-PDCA循环法这一科学的管理工具，让我们找到本院输血反应上报执行率低的根本原因，进而采取有效措施进行改善，取得了一定的成效，值得在实践中继续应用，以达到持续改进的目的。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突