肝移植患者术中用血及相关指标综合分析*

周璐洁 陈绍恒 张琦 夏荣

世界范围内第五大致死原因是多种原因导致的肝硬化及失代偿性肝衰竭。目前对于终末期的肝病患者，肝脏移植手术是唯一有效治疗手段，但是肝移植手术的创伤性大且肝病晚期的患者多伴有凝血功能紊乱的现象，造成术中大量失血[1-4]。肝移植围手术期面临一个棘手的问题就是如何对患者在手术期间进行科学、合理、有效的用血[5]。本文回顾性分析本院2020年肝移植患者输血相关指标，对肝移植患者各项输血影响因素进行评估，以期为肝移植手术科学合理用血提供参考及指导。

资料与方法

1 一般资料 通过复旦大学附属华山医院电子病历系统检索，统计我院普外科病房2020年1月～ 2020年12月的肝移植手术病历共204例，排除21例18周岁以下的患者，183例患者作为研究对象，其中男性157例、女性26例，年龄19～70（49.88±10.21）岁。记录肝移植患者姓名、年龄、临床诊断，通过瑞美实验室管理系统查阅所有患者的血型、移植术中各类血液制剂的输注量、肝移植术中出血量、手术时间，肝移植患者手术前后INR、PT、APTT、FIB、WBC、Hb、PLT、ALT、AST、ALB、TBIL、Cr等检验指标。手术方式采用经典原位式（原位肝移植术），供肝分别为循环死亡捐献（donation after circulatory death，DCD）外院及亲体供肝，肝源的各项指标符合传染病检测以及病情评判等要求;肝移植术中输注的血液制剂，包含悬浮红细胞、新鲜冰冻血浆、冰冻血浆、冷沉淀凝血因子，所有血液制剂均由上海市血液中心提供且在有效期内使用。

2 方法 183例肝移植病历资料先按术中输血情况分组，输血组153例、未输血组30例；再根据患者临床诊断分组：肝硬化组67例（以乙肝后肝硬化失代偿期为主要的移植患者）、肝衰竭组47例（以慢加亚急性肝衰竭为主要肝脏疾病的患者）、肝癌组53例（以原发性肝癌为主要疾病的移植患者）、及其他肝脏疾病组16例（有肝占位性病变，肝豆状核变性，阻塞性黄疸等非上述三类肝脏疾病）。①仪器与试剂：卡式离心机（GRIFOLS DG-SPIN），孵育箱（DiaMed），微柱凝胶卡（批号2020.10、2021.01）（西班牙GRIFOLS），凝聚胺介质试剂（批号A200101、20220107）（珠海 BASO）。所有批次试剂均在有效期内使用。②标本采集与检测方法：所有肝移植患者术前需要进行血型鉴定（标本采集为EDTA抗凝管5 mL），输血前进行交叉配血实验（标本采集为肝素抗凝管5 mL）。本实验室采用两种以上的方法（盐水介质法、聚凝胺法以及微柱凝胶法）进行交叉配血，结果显示主侧次测均无凝集，无溶血后，方可向手术室提供患者所需要的悬浮红细胞。

3 观察指标 ①肝移植患者术中出血量；② 肝移植患者术中悬浮红细胞、新鲜冰冻血浆、冰冻血浆、冷沉淀凝血因子的输注量；③肝移植患者术前、术后24h INR、PT、APTT、FIB、WBC、Hb、PLT、ALT、AST、ALB、TBIL、Cr的值。

4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对数据进行统计学分析。计数资料用“例数（%）”表示，组间比较采用χ2检验；符合正态分布的计量资料以“均数±标准差 ”表示，两组间差异性比较采用t检验分析，多组间差异性比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验；非正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）表示，两组间差异性比较采用Mann-WhineyU检验，当P＜0.05判定为具有统计学意义。

结 果

1 患者基本情况 183例肝移植患平均输注红细胞8.40（0，32）单位，根据术中是否输注红细胞分为输血组和非输血组。输血组共153例，其中男性129例（84.31%）、女性例24（15.69%）。ABO血型A、B、O、AB频率分别为49（32.02%）、58（37.91%）、34（22.22%）、12（7.84%）。非输血组共30例，其中男性28例（93.33%）、女性2例（6.67%）。ABO血型A、B、O、AB频率分别为6（20.00%）、13（43.33%）、9（30.00%）、2（6.67%）。

将输血组及非输血组的术前实验室指标进行比较（表1）。比较输血组和非输血组的检验指标发现，输血组患者的AST、TBIL、Cr、INR、术中出血量高于非输血组；但输血组患者的Hb低于非输血组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组之间其他指标组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 输血组和非输血组患者术前指标比较

2 肝移植围手术期各疾病出血量、输血率、不同血液制剂输注情况及预后情况183例患者在术中出血总量为236 750 mL；肝硬化组、肝衰组、肝癌组、其他肝病组的出血总量分别为81 300 mL、78 500 mL、53 050 mL、23 700 mL；肝硬化组、肝衰组、肝癌组、其他肝病组的输血率分别为83.52%、100%、66.07%、93.75%。患者中进行再次手术的患者或死亡的患者视为不良预后，肝硬化组、肝衰组、肝癌组、其他肝病组不良预后的患者数分别为1例、8例、3例、1例（表2）。然而，各个临床诊断分组的术中出血量、手术时间以及围手术期输血量并无差异（P＞0.05）。

表2 患者围手术期血液制剂输注情况

各个疾病诊断分组患者的术中出血量、悬浮红细胞、新鲜冰冻血浆、冰冻血浆、冷沉淀凝血因子差异具有统计学意义（P＜0.05），即不同的疾病组别的肝移植手术术中所需输注的血液制剂不尽相同。通过比较组间两两差异，在术中出血量、各类血液制剂输注量方面，肝衰竭组分别与肝硬化组、原发性肝癌组、其他肝脏疾病组均存在显著性差异（P均＜0.05），即肝衰竭组围术期出血量更高，各类血液制剂（悬浮红细胞、新鲜冰冻血浆、冰冻血浆、冷沉淀凝血因子）输注量也更多。此外，肝衰竭组围术期输血率（100%）也比肝硬化组（83.52%）、原发性肝癌组（66.03%）、其他肝脏疾病组（93.75%）高，不良预后事件发生例数也更多（n=8）。

3 不同疾病患者术前术后相关检验指标比较 153例肝移植患者按疾病分组后各组别术前与术后检测的PT、APTT、FIB、INR比较（表3）。各个疾病诊断分组患者的术前PT、APTT、FIB、INR数值差异明显（P＜0.05）；而在术后，各个疾病诊断分组患者的术前PT、APTT、FIB、INR数值较为接近（P＞0.05）。通过比较组间两两比较，肝衰竭组术前PT、APTT、FIB、INR数值高于其他组别（P均＜0.05），提示术前肝衰组的病人凝血功能情况较差。

表3 各个临床诊断分组患者术前和术后凝血相关指标

讨 论

将功能正常的供体器官移植给患者，使患者的相应器官恢复相应的功能，使患者能够恢复正常的生活。但由于供体的局限性，肝移植术后患者的预后和转归不尽相同。随着外科和麻醉技术的日益进步，肝移植已经发展为相对成熟的移植手术[6-9]。在保证供体的前提下，肝移植术中对血液制剂的需求在逐渐下降，但肝移植作为一项相对大型手术，术中输血仍然难以避免[10-11]。

在笔者本次研究的183例肝移植患者的数据中显示，183例肝移植患者中，肝硬化患者居多，而肝衰竭患者用血量最多。术中输血组患者的AST、TBIL、INR、术中出血量高于非输血组，而Hb低于非输血组，提示输血组患者凝血功能、肝功能较差，贫血更严重。

肝衰组患者术前凝血指标均高于肝硬化、肝癌、其他肝病组，由于其肝功能发生严重障碍或/和失代偿，进而出现凝血机制障碍，且术中出血量大，输血率高，各类血液制剂输注量大。患者在接受肝移植后肝功能处于失代偿期，肝脏合成的凝血因子减少，APTT 和PT 均延长显著。无肝前期患者会伴随大量失血，造成Ⅰ型和Ⅱ型凝血因子缺乏，血管夹闭后，肝脏完全丧失了合成凝血物质的功能，患者出凝血平衡紊乱。肝移植术包括病肝切除，经受冷、热缺血再灌注损伤的供体肝脏植入并逐步恢复功能的过程。术中凝血功能的改变，患者的凝血系统因为冷、热缺血再到植入新肝发生低凝状态转变，此时合理使用血浆和冷沉淀凝血因子可以补充凝血因子纠正凝血功能障碍[12-13]；其中失血量过大会导致FIB消耗过多，故术后的患者FIB值偏低，需依靠输注血浆制剂来维持患者体内纤维蛋白原水平；术中红细胞的输注量取决于患者术中的出血情况以及术前的血红蛋白水平，出血量越大，输注率越高。红细胞输注可以有助于纠正患者的血红蛋白水平，因而术中各类血液制剂的支持治疗对肝移植手术的成功具有重要意义。

本研究表明，肝衰竭组患者的出血量和输血率最高，本次183位患者中47名肝衰患者在围手术期全部进行了输血治疗，即手术中输血率高达100%，同时各类血液制剂输注率也最高。肝移植术中输血有时也会引起一些并发症和不良反应[14]。在输注异体血和血液制剂的不良后果中，最常见的是急、慢性免疫反应和非免疫反应[15]。输注异体血或血液制剂会引起患者术后肾损伤、感染、排斥反应等。而肝衰的患者由于出血量较大，对血液制剂的需求量也相对加大，此时输注的大量血液也会引起相关输血不良反应，术后不良预后率高，并延长患者的住院时间和降低肝移植术后的生存率，提示术中大量输血可能是影响肝衰患者术后不良预后的危险因素。此外，笔者的研究显示以肝衰竭作为基础疾病的肝移植患者，术后进行二次肝移植的比率高于其它组的患者。

肝移植手术相对复杂，各组疾病术中对血液的需求也不尽相同[16-18]。因此，输血科应针对不同基础疾病的肝移植患者及患者术前血液检测指标制定不同的输血策略。术中应对肝移植患者凝血功能和出血情况进行全面、动态监测，及时掌握患者凝血、纤维蛋白溶解和血小板功能等多方面的信息，科学合理选择血液制剂输注，减少术中非必要的输血，降低肝移植患者输血引起的术后并发症[19-20]；术后密切跟踪监测患者凝血功能及相关检测指标，指导肝移植患者围术期科学安全有效用血。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突