一例检出抗-E孕妇围产期输血策略及其不同血型双胎新生儿免疫血液学检测结果比较*

郭淦平 吴远军 李见群 吴树杰 温妙珍 袁千荃 谢钟莹 曾嘉俊

妊娠可引起红细胞同种免疫，产生红细胞同种抗体，具有临床意义的红细胞同种抗体可引起免疫溶血性输血反应（immune hemolytic transfusion reaction，IHTR）和胎儿及新生儿免疫溶血性疾病（hemolytic disease of fetus and newborn，HDFN）。筛查孕妇不规则抗体，鉴定抗体特异性，有利于及时发现具有临床意义的红细胞同种抗体[1]。因此，欧美地区的孕期健康检查普遍包括不规则抗体筛查，英国血液学标准委员会（british committee for standards in haematology，BCSH）建议，对所有孕妇均应在妊娠早期（首次产前健康检查）和妊娠28周时进行不规则抗体筛选，以确定是否存在特异性同种抗体[2]。在国内，孕期健康检查是否应筛查不规则抗体尚未达成一致，尽管有学者建议对所有孕妇均应筛查不规则抗体[3]，但孕期健康检查指南仅要求对RhD阴性孕妇在首次产前检查（妊娠6～13周+6）和妊娠25～28周进行抗-D检测[4]。因此，国内大部分医疗机构产前检查项目不包括不规则抗体筛查，仅要求输血前筛查不规则抗体。关于妊娠双胎的孕妇红细胞血型抗体对其不同血型双胎新生儿引起HDFN的风险及其免疫血液学诊断的报道极少。本文报道1例不规则抗体阳性、双胎妊娠、前置胎盘的孕妇，剖宫产术前鉴定不规则抗体特异性为抗-E，并贮备ABO血型和不规则抗体相容的异体血，术中输血采用相容异体血和回收自体血，对分娩的双胎新生儿均取脐带血进行了HDFN的免疫血液学检测，并于分娩时检测了新生儿血红蛋白（hemoglobin，Hb）水平，分娩后三天内监测了新生儿经皮胆红素（transcutaneous bilirubin，TCB）水平。结果显示，孕妇输血治疗的效果符合预期，没有发生输血不良反应，双胎新生儿的ABO、RhE血型不同，HDFN免疫血液学检测结果和Hb、TCB水平均存在差异。

材料与方法

1 临床资料 孕妇38岁，孕3产1。孕37周入院时，血型鉴定结果为O型、RhD阳性、不规则抗体筛选试验结果阳性；血常规显示白细胞计数（white blood cell count，WBC）6.83×109/L、Hb 94 g/L、红细胞比容（hematocrit，HCT）30.8 %、血小板数计数（platelet count，PLT）181×109/L；血生化显示总胆红素（TBIL）18.2 μmol/L、直接胆红素（DBIL）2.8 μmol/L、间接胆红素（IBIL）15.4 μmol/L、乳酸脱氢酶（LDH）235 U/L；凝血功能和肝肾功能基本正常；四维彩超显示胎盘附着子宫前壁，胎盘组织下缘超过宫颈内口；磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查显示宫腔内双胎，可见双胎盘，其中一胎盘位于子宫前壁中下段并有粘连，另一胎盘位于子宫后壁上段。术前诊断为凶险性前置胎盘不伴出血、瘢痕子宫、双羊膜囊双绒毛膜双活胎。拟行剖宫产手术。

2 仪器与试剂 全自动血型分析仪为深圳爱康生物科技有限公司生产，ABO和RhD、RhC、Rhc、RhE、Rhe血型鉴定微柱凝胶卡为天津德祥生物技术有限公司产品，微柱凝胶抗-IgG卡及其专用孵育器和离心机为西班牙Diagnostic Grifols，S.A产品，抗体筛选试剂红细胞为长春博德生物技术有限责任公司产品，抗体鉴定谱细胞为匈牙利REAGENS公司产品，酸放散试剂盒为广州展全生物科技有限公司产品。

3 方法

3.1 孕妇免疫血液学检测：采用微柱凝胶卡式法复核ABO血型，鉴定RhD、RhC、Rhc、RhE、Rhe抗原；采用微柱凝胶抗-IgG法做红细胞直接抗球蛋白试验（direct antiglobulin test，DAT）；将血浆与抗体鉴定谱细胞反应，采用盐水介质即刻离心法和微柱凝胶抗-IgG法鉴定不规则抗体的特异性；将血浆经二巯基乙醇（2-mercaptoethanol，2-Me）处理后采用微柱凝胶抗-IgG法检测IgG类ABO血型抗体效价和IgG类特异性不规则抗体效价。

3.2 孕妇围产期输血策略及输血后监测：根据术前对剖宫产术中失血量的预测，剖宫产术前准备O型、RhD阳性、不规则抗体相应抗原阴性、采用微柱凝胶抗-IgG法交叉配血相合的异体红细胞4.5 U，术中回收洗涤自体红细胞。需输注红细胞时输注回收的洗涤自体红细胞和提前准备的交叉配血相合的O型异体红细胞；需输注不含红细胞的血液成分时以ABO血型相容为原则。输血后当日和7日监测Hb、HCT、TBIL、DBIL、IBIL、LDH及DAT，以评估有无发生IHTR。

3.3 新生儿脐血免疫血液学检测：分娩时分别取双胎新生儿的脐带血标本，采用微柱凝胶卡式法分别鉴定ABO和RhD、RhC、Rhc、RhE、Rhe血型抗原，采用微柱凝胶抗-IgG法分别做红细胞DAT，采用酸放散法分别制备红细胞放散液。将双胎新生儿血浆和红细胞放散液分别与A型标准红细胞、B型标准红细胞、抗体筛选试剂红细胞和抗体鉴定谱细胞反应，采用微柱凝胶抗-IgG法检测ABO血型抗体和不规则抗体。当检出不规则抗体时，采用不规则抗体对应血型抗原阴性、DAT阴性的A型或B型红细胞分别与新生儿血浆、红细胞放散液反应，以检测其中的ABO血型抗体。

3.4 新生儿出生后的监测和临床干预：双胎新生儿出生时均检测Hb水平，出生后连续三天监测TCB水平。以新生儿红细胞表达母亲血型抗体相应的血型抗原、红细胞放散液中检出与母亲相同特异性的血型抗体作为HDFN的诊断依据[5]。对诊断为HDFN的患儿，参照中华医学会儿科学分会新生儿学组的方案[6]进行临床干预。

结 果

1 孕妇免疫血液学检测结果 孕妇血型为O型RhDCCee，DAT结果阴性，血浆IgG抗-A效价256、IgG抗-B效价512，不规则抗体特异性为IgG抗-E，效价为4。孕妇血浆与抗体鉴定谱细胞反应格局见表1。

表1 孕妇血浆、双胎新生儿血浆及其红细胞放散液与谱细胞反应结果

2 孕妇围产期失血量、输血情况及输血后监测结果 孕妇剖宫产术中总出血量2 500 mL。术中输注回收的自体红细胞悬液1 041 mL，交叉配血相合的O型RhDCCee去白细胞悬浮红细胞3 U，O型新鲜冰冻血浆1 200 mL。术后当日输注交叉配血相合的O型RhDCCee去白细胞悬浮红细胞1.5 U。未发现输血不良反应。输血后当日及输血后7日DAT、Hb、HCT、TBIL、DBIL、IBIL、LDH监测结果见表2。

表2 孕妇输血前后DAT、Hb、HCT、TBIL、DBIL、IBIL、LDH监测结果

3 新生儿免疫血液学检测结果和Hb、TCB监测结果 双胎新生儿（均为女婴）血型分别为B型RhDCcEe和O型RhDCCee。B型RhDCcEe新生儿DAT弱阳性（±），血浆中检出游离抗-A（2+）和抗-B（2+），未检出抗-E，红细胞放散液中检出抗-B（2+）和抗-E（±），出生时Hb 143 g/L，出生后连续三天TCB监测值分别为121 μmol/L、172 μmol/L、240 μmol/L，诊断为ABO及RhE血型不合HDFN，参照中华医学会儿科学分会新生儿学组的方案[6]予以光疗，光疗2天后TCB值下降至108 μmol/L，停止光疗。O型RhDCCee新生儿DAT阴性，血浆中检出游离抗-A（2+）、抗-B（2+）和抗-E（±），红细胞放散液中未检出血型抗体，出生时Hb 195 g/L，出生后连续三天TCB监测值分别为103 μmol/L、135 μmol/L、163 μmol/L，不符合HDFN诊断条件，未予特殊干预。双胎新生儿血浆、红细胞放散液与谱细胞反应结果见表1，双胎新生儿免疫血液学检测结果和Hb、TCB监测结果比较见表3。

表3 双胎新生儿免疫血液学检测结果和Hb、TCB监测结果比较

讨 论

由于我国生育政策及经济、社会环境的变化，近年来高龄、多次妊娠孕妇的比率有所增加。随着促排卵药物的应用及辅助生殖技术的推广，双胎妊娠发生率逐年上升[7-8]。多次妊娠使红细胞同种免疫的机率增高，产生同种免疫性不规则抗体比率增多，同种免疫性不规则抗体多数为具有临床意义的抗体，可引起IHTR和HDFN[9-10]。而高龄、有多次妊娠史的双胎妊娠孕妇，产科大出血的风险较高，围产期紧急输血的可能性较大。严重的HDFN患儿还可能需要接受紧急输血或换血治疗。因此，孕期筛查不规则抗体，阳性者鉴定抗体特异性、效价及免疫球蛋白类型（IgG、IgM），有利于产前评估HDFN的风险，为孕妇围产期输血及新生儿输血或换血治疗提前准备相合血液。

本例孕妇有多次妊娠史，本次为双胎妊娠，临床诊断为凶险性前置胎盘，发生产科大出血的风险较高，因此在其孕37周入院时鉴定了ABO、RhD血型，筛查了不规则抗体，检测结果为孕妇血型O型、RhD阳性，不规则抗体阳性。为产前评估其妊娠的胎儿发生HDFN的风险，提前准备相合血液，我们进一步鉴定了孕妇RhC、Rhc、RhE、Rhe血型及不规则抗体特异性，检测了IgG类红细胞血型抗体效价。检测结果显示孕妇Rh血型为DCCee，IgG抗-A效价256、IgG抗-B效价512，不规则抗体特异性为IgG抗-E，效价为4。IgG类ABO血型抗体和抗-E均为HDFN中风险抗体，母-胎ABO血型不相合和RhE不相合均可引起轻、中度HDFN，也有可能引起需要输血或换血治疗的严重HDFN[11-14]。因此产前评估认为，本例孕妇剖宫产时、产后及其双胎新生儿均有需输血的可能，并在剖宫产前准备了血型为O型RhDCCee，微柱凝胶抗-IgG法与孕妇交叉配血相合的异体红细胞4.5 U。本例孕妇剖宫产术中失血量达2 500 mL，超过其总血容量的50%，符合紧急输血的大量失血标准[15-17]。如未提前对孕妇筛选不规则抗体、鉴定抗体特异性，并提前准备相合血液，紧急输血时很难保证其输血需求。本例孕妇在采用回收式自体输血的基础上，输注提前准备的O型RhDCCee红细胞和随机O型供者血浆，基本保证了孕妇的输血需求。输血后当日及输血后第7日TBIL、DBIL、IBIL、LDH、DAT监测结果均表明，孕妇输血治疗的效果符合预期，输血后没有发生免疫溶血性输血反应。

HDFN的风险程度与母-胎不相合血型抗体的特异性和效价相关，IgG抗-A、抗-B效价达到64，抗-E效价达到32被认为是HDFN的风险域值[12，14]。本例孕妇产前检出IgG抗-A、抗-B、抗-E效价分别为256、512、4，提示其妊娠的胎儿具有ABO血型不合HDFN高风险，RhE血型不合HDFN低风险。因此，在分娩时留取了双胎新生儿脐血标本进行了HDFN免疫血液学检测，结果显示双胎新生儿血型分别为B型RhDCcEe、O型RhDCCee，其中B型RhDCcEe新生儿DAT弱阳性，血浆中检出游离抗-B，红细胞放散液中检出抗-B和抗-E，根据HDFN诊断依据[5，12，18-19]，可诊断为ABO及RhE血型不合HDFN。而O型RhDCCee新生儿，虽然血浆中检出有来自母亲的抗-E，但由于其红细胞不表达RhE抗原，且DAT阴性，红细胞放散液中未检出抗体，可排除HDFN。比较双胎新生儿出生时Hb水平和出生后连续三天TCB监测值，被诊断为HDFN的B型RhDCcEe新生儿Hb水平（143 g/L）明显低于O型RhDCCee新生儿（195 g/L），TCB监测值明显高于O型RhDCCee新生儿，并需要给予光疗。通过比较此双胎新生儿Hb水平和TCB监测值，可加深HDFN对患儿损害程度的认识。

母-胎ABO和Rh血型均不相合时，可能由于进入母体的胎儿红细胞被母体不相合的ABO血型抗体致敏激活补体后迅速溶血而被清除，减轻了进入母体的胎儿红细胞Rh抗原对母体的免疫刺激，从而产生了对母-胎Rh血型不合的保护效应，因此在这两种血型都不合的情况下罕见有由Rh同种免疫性抗体引起的严重HDFN病例[12，20]。本例孕妇IgG抗-E效价只有4，其B型RhDCcEe新生儿红细胞放散液中只检出弱的抗-E，HDFN的病理损害可能主要是由ABO血型不合引起的。但对于检出低效价抗-E（低于风险阈值32）的孕妇，分娩时也应对新生儿进行HDFN的免疫血液学检测，并监测Hb和胆红素水平，必要时给予适当的干预，避免发展为严重HDFN[5]。

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