胎儿宫内输血治疗的临床应用分析*

刘成义 陈源 李欢 何薇 陈泽仪 穆小萍

宫内输血（intrauterine transfusion，IUT）是一种治疗各种原因引起胎儿贫血的重要措施，主要通过胎儿血管（主要为脐静脉）或胎儿腹腔等途径向胎儿输血以减轻胎儿的贫血状态及相关并发症，从而改善宫内胎儿贫血状况。近年来，宫内输血作为一项安全性高、疗效肯定的技术，得到了广泛发展与应用，在国外已成为严重贫血胎儿的重要治疗手段[1-2]。由于国内的宫内输血病例报道较少，本研究通过对广东省妇幼保健院进行过宫内输血的病例进行回顾性分析，探讨胎儿宫内输血治疗的临床应用情况与治疗效果，分析宫内输血与短期妊娠结局的相关性，为临床治疗和监测提供实验室数据支撑。

对象与方法

1 研究对象 纳入符合宫内输血指征并于2017年1月～2021年5月在广东省妇幼保健院进行宫内输血的孕妇34例，年龄20～39岁，平均28.89±5.07岁。所有孕妇及家属在输血前均签署知情同意书。宫内输血指征包括大脑中动脉收缩期血流峰值流速（MCA-PSV值）＞1.5 MoM、超声监测胎儿存在腹水、心胸比扩大、水肿、羊水过多等贫血征象以及胎儿脐血Hb＜100 g/L或HCT＜0.30[3-4]。胎儿水肿诊断标准[5]：体腔积液≥2处，包括皮肤水肿（厚度≥5 mm）、胸腔积液、腹水或心包积液。

2 资料收集（1）收集孕妇及胎儿的基本信息，记录孕妇年龄、孕产史、IUT输注原因、次数、输血量、首次宫内输血的孕周、水肿情况以及短期妊娠结局，排除资料不全病例。（2）收集胎儿输血前后的监测指标Hb、HCT和MCA-PSV值的变化情况。

3 研究方法 根据宫内输血治疗后的短期妊娠结局，分为胎儿存活组和非存活组，比较两组的孕妇年龄、输血原因、输血量、输血次数、首次宫内输血孕周、输血前后的Hb、HCT和MCA-PSV值的变化及进行相关因素分析。

4 统计学处理 运用SPSS13.0统计软件对收集的数据进行统计学分析，正态分布的计量资料用（）表示，组间比较采用独立样本及配对t检验；非正态分布的计量资料用M（min-max）表示，采用独立样本秩和检验；计数资料用例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法；多因素分析采用Logistic回归分析。P＜0.05表示差异有统计学意义。

结 果

1 胎儿宫内输血的原因 34例孕妇的胎儿异常符合宫内输血指征，共行63次宫内输血。两组胎儿接受宫内输血原因见表1。原因不明性贫血、双胎输血综合征、母胎血型不合和胎盘血管瘤为主要输血原因，占88.24%（30/34）。胎盘血管瘤中有2例合并宫内巨细胞病毒（CMV）感染，因胎儿多发畸形引产。3例基因异常引产，包括染色体异常1例和地中海贫血2例。6例母胎血型不合的胎儿经IUT治疗后有5例存活，1例因胎儿多发畸形引产。与其他输血原因相比，母胎血型不合的胎儿存活率明显高于其他病因组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 胎儿宫内输血的原因及结局比较（例）

2 胎儿宫内输血Hb、HCT、MCA-PSV的变化比较 34例病例中，取首次宫内输血前后的Hb、HCT和MCA-PSV结果进行统计分析，显示输血前胎儿的Hb、HCT和MCA-PSV分别为58.14±25.59 g/L、18.73±7.77和62.92±16.81 cm/s；输血后结果为111.45±25.07 g/L、34.29±7.81和44.70±17.47 cm/s。Hb和HCT输血后的数值显著升高，MCA-PSV则在输血后明显下降，三个指标在胎儿宫内输血前后的差异均有统计学意义（t=-11.22、-10.20、6.49，P＜0.001）。分组显示，两组胎儿首次输血前后Hb、HCT和MCA-PSV的变化均有统计学差异（存活组t=-12.08、-11.38、4.36，非存活组t=-5.70、-5.16、5.79，P＜0.001），结果见表2，但各指标在两组间比较差异无统计学意义（P均＞0.05）。

表2 两组宫内输血Hb、HCT和MCA-PSV指标变化情况

3 影响宫内输血胎儿存活的相关因素分析 34例病例在输血前有水肿症状者14例（包括不明原因性水肿7例），其中胎儿存活组有6例（不明原因性水肿2例），非存活组8例（不明原因性水肿5例），两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。胎儿存活组的孕妇平均年龄小于非存活组，首次宫内输血孕周大于非存活组。存活组共行宫内输血43次，平均输血量65.14±26.34 mL；非存活组20次，平均输血量50.48±17.89 mL。两组接受宫内输血的中位数分别为2次/例（1～6次/例）和1次/例（1～3次/例）。两组之间的孕妇年龄、首次IUT孕周、宫内输血量与输血次数对胎儿结局的影响比较，差异皆有统计学意义（t=-2.074、2.236、2.556、2.251，P均＜0.05），孕产史之间的比较则差异无统计学意义（P＞0.05），结果见表3。将胎儿水肿、孕妇年龄、首次IUT孕周、宫内输血次数进行多因素Logistic回归分析，结果见表4。表4表明首次宫内输血孕周（OR=1.49，P=0.041）及宫内输血次数（OR=6.72，P=0.025）是宫内输血胎儿存活的保护因素。

表3 影响宫内输血胎儿存活的单因素分析

表4 影响宫内输血胎儿存活的多因素Logistic回归分析

讨 论

胎儿在母体内生长发育过程中易受各种因素影响而发生贫血，其中同种免疫反应引起的胎儿溶血使胎儿红细胞破坏增加，地中海贫血和葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症等血红蛋白病或微小病毒B19感染可抑制胎儿骨髓造血，使红细胞生成减少，双胎输血综合征和胎盘血管瘤等则可导致胎儿循环中红细胞丢失过多而出现胎儿贫血[6]。贫血严重胎儿可导致其发育不良而引产或发生宫内死亡的不良妊娠结局。宫内输血是治疗胎儿贫血、补充血液成分的主要措施，可用于纠正胎儿贫血、水肿等疾病症状。本研究中，因不明原因性贫血而接受宫内输血的胎儿比例达35.29%（12/34例），占比较高，虽无法明确病因，但宫内输血可及时改善贫血状况。本研究的短期妊娠结局显示，在12例不明原因性贫血中有7例胎儿最终存活，表明宫内输血一定程度上延缓了疾病进展，促进了胎儿的发育成熟，从中获得良好的妊娠结局。胎儿贫血的病因是决定宫内输血治疗预后的关键因素，其他主要输血原因分别为双胎输血综合征、母胎血型不合和胎盘血管瘤。国内外相关文献报道[7-8]宫内输血原因较多为母胎血型不合引起的同种免疫性溶血性贫血，其导致胎儿红细胞的破坏增加而引起贫血。在本研究中有6例母胎血型不合，其中4例为母胎Rh血型不合，共输血16次，胎儿全部存活；2例ABO血型不合，1例存活，1例因胎儿多发畸形引产。母胎血型不合总体存活率为83.3%，明显高于其他病因组，与文献报道基本一致[7]。

Hb、HCT和MCA-PSV是胎儿宫内输血应用中的重要监测指标。研究表明，超声MCA-PSV与胎儿贫血程度呈正相关，是目前应用最广的预测胎儿贫血的指标之一[9]。本研究结果显示，胎儿存活组和非存活组的三个指标在输血前都提示胎儿处于中重度贫血状态，胎儿输血后Hb和HCT明显升高，MCA-PSV则降至正常水平，说明贫血情况得到改善，宫内输血治疗有效，三者联合应用有助于准确判断胎儿的贫血程度和治疗效果。胎儿存活组和非存活组间三个指标比较则无明显差异，提示胎儿贫血纠正后仍需监测胎儿整体情况，即使经过对症处理，胎儿依然可能结局不良，输血后的胎儿成活率与其本身的疾病状态有关，应结合实际病因判断胎儿的预后。

胎儿水肿是胎儿贫血至一定程度时出现的一种临床表现，其病因较多，包括心血管系统异常、血液系统疾病、染色体异常、淋巴系统发育异常等，有10%～20%为原因不明性水肿[10]。本研究中，输血前有水肿14例，不明原因性水肿7例（20.59%），与文献报道相符[10]。在非存活组中，水肿例数（8例）与不明原因性水肿例数（5例）皆高于存活组（6例和2例），虽然差异无统计学意义，但水肿影响胎儿存活的趋势明显。国内外研究表明，胎儿水肿是胎儿存活的独立危险因素，李偲等[7]将70例同种免疫性胎儿溶血病分为水肿组（17例）和非水肿组（53例），发现胎儿水肿可降低胎儿宫内输血后的存活率。ITM LINDENBURG等[11]对491例同种免疫性贫血胎儿进行宫内输血后分析围产儿结局，表明水肿是导致不良结局的主要危险因素。本研究通过水肿对妊娠结局的影响进行危险因素分析，由于病例较少，未能根据不同疾病的水肿情况作进一步分组，当前研究结果暂未看到不同疾病状态下水肿与妊娠结局之间有明显相关性（OR=0.23，P=0.277），下一步需扩大研究数据进行探讨分析，特别是不同疾病状态下胎儿水肿及相关因素对贫血胎儿预后的影响。

单因素分析提示两组孕妇年龄、首次宫内输血孕周、输血量、宫内输血次数对胎儿的结局影响有统计学意义，多因素Logistic回归分析则提示首次宫内输血孕周和宫内输血次数是胎儿存活的保护因素。胎儿对输血手术操作及输血带来的血容量变化的耐受能力随孕周的增加而增强，首次宫内输血孕周较大，风险则相对较低，胎儿存活率升高。同时，胎儿宫内输血次数越多，反映贫血程度越重，需通过多次输血纠正。由于胎儿在出现贫血时干预越及时，能够耐受的输血次数就越多，相应输血量也可随胎儿体重增加而增加，即可通过多次宫内输血纠正贫血，尽可能延长分娩孕周[12]，提高胎儿的存活率。

宫内输血被认为是一种纠正胎儿贫血相对安全的治疗手段，但依然存在风险。术中或术后都有可能出现血管、心脏损伤、心动过缓、心脏骤停、胎死宫内等相关并发症[6，13]。目前报道与宫内输血手术相关的胎儿丢失率为0.9%～4.9%，其高危因素有胎儿水肿、小孕周贫血、脐动脉穿刺和胎儿严重贫血等[14]。本研究中有1例不明原因性贫血胎儿在治疗前已出现极重度贫血和水肿症状，在宫内输血时发现胎心停止，胎死宫内。这可能与胎儿无法耐受较大的血容量变化及其自身疾病的严重程度等因素有关。宫内输血并发症的发生可能是胎儿自身病情与侵入性宫内操作共同作用的结果，因此在宫内输血前应告知疾病本身严重程度以及宫内治疗存在的风险，在孕妇及家属充分知情的情况下才可进行。

综上所述，本研究通过妊娠结局进行分组，回顾性分析了宫内输血治疗贫血胎儿的临床应用价值。宫内输血临床应用范围广，能够纠正各种因素导致的胎儿贫血，并发症少，疗效可靠。胎儿自身疾病的严重程度不同会影响胎儿的存活率，对于未明确贫血原因而家属有保留胎儿意愿时，可行宫内输血对症治疗，这对提高贫血胎儿存活率方面具有重要意义。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突