全镜下人工韧带移植距腓前韧带重建治疗军事训练伤踝关节不稳疗效研究

沈 阳， 向杜磊,2， 刘 铭， 刘松波， 刘欣伟

1.北部战区总医院 骨科 全军重症战创伤救治中心，辽宁 沈阳 110016;2.锦州医科大学北部战区总医院研究生联合培养基地，辽宁 沈阳 110016

踝关节扭伤是一种较常见的军事训练伤，急性踝关节扭伤后，约20%患者会进展为踝关节不稳[1]。由于踝关节解剖结构差异，以外侧副韧带损伤较多见，踝关节外侧副韧带中距腓前韧带(anterior talofibular ligament，ATFL)较薄弱、易损伤[2]。目前，全关节镜下的ATFL重建可以治疗踝关节不稳。关节镜的优势在于，能准确找到韧带足印区(解剖重建点)，且微创、损伤小、恢复快。目前，临床上应用的移植物主要有自体肌腱、异体肌腱及人工韧带[3]。异体肌腱因价格昂贵且具有排斥反应，在临床上不易推广，自体肌腱多以牺牲正常结构为代价。人工韧带由于具有手术操作简单、材料来源可靠可控、不损伤自体组织、不需制动、术后稳定性好及早期康复等优点，临床上广泛应用[4]。本研究旨在探讨全镜下人工韧带移植ATFL重建治疗军事训练伤踝关节不稳的临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018—2020年北部战区总医院收治的因军事训练伤导致踝关节不稳26例患者为研究对象。其中，男性21例,女性5例；年龄范围20～37岁,平均年龄27.5岁。患者入院时存在踝关节负重时疼痛、肿胀、无力、既往踝关节反复扭伤、功能不稳定及踝内翻等临床表现。专科查体：踝关节前抽屉试验(+)、内翻试验(+)。所有患者术前均行踝关节X线、三维CT和MRI检查。 内翻应力位X线检查结果显示，其距骨内翻>15°，对其进行前抽屉应力位X线检查结果显示，其距骨前移的距离均>3 mm[5]；CT及MRI检查提示，ATFL完全断裂。排除标准：开放性踝关节骨折合并神经、血管损伤，踝关节感染，骨性关节炎，既往踝关节手术病史，神经肌肉疾病累及踝关节等。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者或家属均签署手术知情同意书。

1.2 研究方法 采用硬膜外麻醉，麻醉满意后取仰卧位，下肢扎止血带，患侧臀部软垫垫高，保证患肢处于旋转中立位状态，再次内翻应力试验检查(+)，划线笔标记体表标志，内踝、外踝、关节线、胫前肌肌腱(第3腓骨肌肌腱)、ATFL及跟腓韧带走形方向。首先于踝关节间隙水平线、胫前肌肌腱内侧行关节穿刺，注入生理盐水20 ml，扩张关节囊，建立踝关节镜前内侧入口，尖刀做约5 mm皮肤切口，蚊式钳钝性分离皮下组织至关节囊并撑开，置入关节镜，观察内侧间沟和前间室，明确有无骨性撞击及踝关节面是否存在软骨损伤，然后建立前外侧入路，清理增生滑膜组织廓清视野。使用关节镜探钩探查可见ATFL腓骨侧止点撕脱，观察是否存在游离骨块，刨刀及等离子刀清理增生的滑膜组织，ATFL腓骨起点和ATFL距骨止点可通过镜下观察足印区找到，探钩探查ATFL在腓骨远端及距骨颈外侧面的足印区[6]。本组26例患者中，15例可见腓骨止点部分韧带残端，8例可见撕脱骨块，11例ATFL核实数据完全缺如。准备人工韧带(法国LARS韧带)，生理盐水及庆大霉素注射液浸泡韧带。电钻分别钻取腓骨侧及胫骨侧骨道：镜下准确找到腓骨足印区，与腓骨长轴呈30°角植入导针，空心钻制作腓骨隧道。镜下再次定位距骨足印区，朝向内踝尖前2 cm处植入导针[7]。空心钻制作距骨隧道，将浸泡好的人工韧带，通过过线的方法，拉入腓骨及距骨骨道内，镜下观察人工韧带位置良好。首先，韧带螺钉固定腓骨侧韧带，再反向牵拉韧带，保证韧带张力及位置良好，韧带螺钉固定距骨侧韧带。镜下探查确认重建的ATFL走行及张力情况，必要时可将韧带残端用高强线(美国施乐辉公司)通过缝合钩进行双环抱缝合，尾线以挤压钉固定于腓骨无名结节处。常规放置引流，缝合关闭切口，无需石膏或支具固定。术后第1天，拔出引流管，拔出引流管后开始进行踝泵练习，术后第2～3天,患者可扶双拐下床不负重行走，术后4周可逐渐完全负重。

1.3 观察指标 术后随访平均17.5个月，观察患者的切口愈合及并发症发生情况。比较术前和术后美国足踝外科学会(American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS)评分[8]，AOFAS评分量表满分100分，其中，功能影响50分，踝关节疼痛40分，对线10分。评分≥90分为优，75～89分为良，50～74分为一般。

总优良率=(优+良)例数/总例数×100%

2 结果

本组26例患者获得平均17.5个月的随访，随访时间范围6～30个月。术前，AOFAS评分(52.8±2.8)分，AOFAS评分范围40～72分；术后，AOFAS评分(80.6±5.4)分，AOFAS评分范围77～96 分，术后AOFAS评分明显优于术前，差异有统计学意义(P<0.05)。其中，优15例(57.7%)，良8例(30.8%)，一般3例(11.5%)，总优良率为 88.5%(23/26)。所有患者在随访期间切口均Ⅰ期愈合，无踝关节不稳及并发症发生。典型病例见图1。

3 讨论

踝关节扭伤是常见的骨损伤类军事训练伤，踝关节不稳是指踝关节扭伤日常反复发生，其易损害踝关节内外侧稳定结构。踝关节是由ATFL、跟腓韧带和后距腓韧带横向支持的，其内侧面由三角韧带支持[9]。ATFL是踝关节外侧副韧带中较易损伤的一束[10]。患者诉踝关节跖屈内翻扭伤史，伴外踝前部肿痛、压痛，应作矢状应力位行X线影像检查。当距骨滑车向前移位>3 mm、内翻应力位X线检查结果显示距骨内翻>15°，应考虑ATFL损伤，踝关节MRI可辅助诊断。对新鲜踝关节扭伤，根据ATFL损伤程度不同，一般采用功能位石膏固定和支具固定等不同的保守治疗。保守治疗后，部分患者会遗留踝关节不稳、活动后肿胀、疼痛、踝关节僵直和创伤性关节炎，手术治疗可获得良好的稳定性，但恢复期较长[11]。对于陈旧性踝关节扭伤， 出现反复踝关节不稳(同一踝关节反复扭伤3次以上)和继发的顽固性踝关节疼痛，是踝关节手术治疗的适应证。习惯性踝关节不稳患者除韧带损伤外，还常伴有关节内的滑膜炎、骨赘形成、距骨软骨损伤等病变，关节镜探查下可做增生滑膜清理、骨赘切除、游离体摘除、软骨微骨折等治疗，有利于踝关节症状的缓解。同时，通过临床体征和影像学检查作出踝关节外侧韧带损伤的确切诊断均比较困难，而关节镜下可以清楚评价关节囊、韧带损伤程度，以进一步明确诊断。对踝关节外侧不稳进行外科治疗的主要方式为解剖修复术和增强重建术。解剖修复术具有操作简单方便等优点[12]。该手术可利用患者受伤的肌腱为其重建新的外侧副韧带，手术的成功率较高。但对于ATFL、跟腓韧带存在严重的疤痕、缺损，或该部位较薄弱的患者，无法进行韧带修复治疗。Watson-jones重建术和改良的Chrisman-Snook重建术在临床上的应用较广泛。这两种手术均有其优缺点[13]。Watson-jones重建术可利用腓骨短肌腱重建ATFL，但该手术不重建跟腓韧带，且存在难以构建骨隧道和腓骨短肌腱等问题[14]。改良的Chrisman-Snook重建术拟同时重建ATFL、跟腓韧带。但有部分患者术后出现踝关节内收受限、背屈及外翻功能障碍等并发症[15]。目前，大多数的重建手术均存在一定的弊端。本研究26例患者治疗后随访疗效满意，说明全镜下人工韧带重建ATFL，是治疗ATFL损伤致踝关节不稳的有效方法，有利于踝关节整体功能的快速恢复。但本研究纳入的样本量较小，且近期随访疗效满意，远期疗效尚需观察，今后需要扩大样本量进行长期对照研究进一步证实。

图1 患者男性，23岁，军事训练致右踝关节扭伤10余次，查体示右踝ATFL走形，周围压痛明显，皮肤淤青，左踝前抽屉试验(+)，内翻实验(+)。急诊行 X 线、CT、MRI 等影像学检查，提示右ATFL断裂，AOFAS 评分 69 分(a.术前踝关节应力位X线影像，可见右侧踝关节距骨内翻>15°；b.术前MRI影像提示ATFL断裂；c.术中关节镜下可见ATFL腓骨侧止点撕脱，镜下准确找到腓骨足印区；d.关节镜下应用人工韧带重建ATFL影像；e.术后X线影像提示韧带螺钉位置良好；f.术后踝关节MRI影像显示韧带残端走形及张力好)

综上所述，关节镜下探查清理、关节镜下人工韧带移植ATFL重建治疗军事训练伤踝关节不稳，方法简单且创伤小，患肢早期活动，可短期内恢复军事训练。