低切迹微型接骨板加可折断式带孔克氏针钢缆髓内外固定治疗Mayo ⅡB、Ⅲ型尺骨鹰嘴骨折临床疗效观察

李刚，贾胜洪

（无锡市中医医院骨伤科，江苏无锡 214000）

尺骨鹰嘴位于肘关节后方[1]，与肱骨滑车构成肱尺关节，参与肘关节的屈伸活动等。尺骨鹰嘴大部分位于皮下，受外力易骨折，成年人多见，大多数病例是骨折线波及半月型关节面的关节内骨折，多为直接暴力损伤，由于肱三头肌的牵拉及肘关节的屈伸活动等，骨折易分离移位，临床采用手术切开复位内固定治疗，MayoⅡA 型尺骨鹰嘴骨折手术中常用普通克氏针钢丝张力带固定[2]，但克氏针易松动、脱出，甚至顶破皮肤，造成局部感染，且钢丝的强度相对较低，在肘关节功能锻炼过程中易断裂，导致骨折不稳定，甚至骨不连。而MayoⅡB、Ⅲ型尺骨鹰嘴骨折多为高能量损伤，骨折粉碎，常需采用解剖型尺骨鹰嘴接骨板[3]内固定，但尺骨鹰嘴处皮肤软组织较薄弱，常规接骨板相对较厚、较宽大，内固定容积大，易导致创口延迟愈合、裂开、感染及接骨板外露；同时，因骨折涉及关节面，而关节面常粉碎移位，单纯接骨板螺钉固定在功能锻炼过程中易导致骨折关节面移位等。基于此，本研究以2017 年1 月—2022 年2 月我院骨伤科收治的尺骨鹰嘴骨折MayoⅡB、Ⅲ型患者21 例为对象，探讨低切迹微型接骨板加可折断式带孔克氏针钢缆髓内外固定治疗的临床效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院骨伤科收治的尺骨鹰嘴骨折MayoⅡB、Ⅲ型患者21 例为研究对象，其中男性患者8 例，女性患者13 例；年龄23～81 岁，平均年龄61 岁；大部分为自行摔伤，均为闭合性损伤，3 例合并其他部位骨折，1 例合并尺神经损伤。患者桡动脉搏动、末梢血运均正常，行肘关节正侧位片、肘关节CT 等检查，提示尺骨鹰嘴骨折，骨折涉及尺骨鹰嘴半月型关节面，骨折近段在肱三头肌的牵拉下分离移位，为MayoⅡB、Ⅲ型。完善相关术前检查，排除绝对手术禁忌证后行手术治疗。该研究经院医学伦理委员会审核通过。

1.2 方法

采用臂丛或全身麻醉，麻醉起效后，协助患者取俯卧位，在上臂近段预置气囊充气环形止血带，安尔碘消毒手术区域15 cm 以上皮肤，铺无菌单。取肘后正中切口，自尺骨鹰嘴顶点上方沿尺骨脊向下延伸，长约6～8 cm，逐层切开皮肤、皮下组织，钝性分离肌层，显露骨折断端。清理骨折断端、关节内的血凝块及卡入的筋膜组织等，生理盐水冲洗，复位骨折，伸肘位用点式复位钳钳夹临时固定骨块，从尺骨鹰嘴近端打入2 枚直径2.0 mm 长70 mm 的可折断式带孔克氏针[4]，克氏针的远端直接穿入尺骨远端髓腔，再取螺钉直径为2.7 mm 系统的8 孔至10 孔低切迹微型重建接骨板，在接骨板近端第2 孔处折弯向掌侧约70°弧度以贴合尺骨鹰嘴最远端，在接骨板近段第5 孔处折弯向掌侧约6°弧度，在接骨板近段第4 孔处折弯向桡侧约10°弧度，以贴合尺骨近段向桡侧约10°、向背侧约6°的解剖弧度，在合适位置放置钢板，远近端各1 枚克氏针临时固定接骨板。再在尺骨鹰嘴骨折远端3～4 cm 左右尺骨脊的两侧用直径2.0 mm 克氏针钻孔，将钢缆穿入带孔克氏针的孔及远端钻好的孔，在接骨板表面8 字固定，将带孔克氏针的圆孔处慢慢敲入到尺骨鹰嘴骨皮质表面，避免摩擦肘后部软组织，用钢缆收紧器逐渐收紧钢缆[5]，在合适张力下用加压钢缆卡扣固定，再依据骨折关节面粉碎程度，分别置入接骨板远近端螺钉。屈伸、旋转活动肘关节，见骨折断端稳定，无异常活动，接骨板、克氏针及钢缆牢固无松动，C 臂机透视见尺骨鹰嘴骨折对位对线可，关节面平整，接骨板、克氏针位于位置合适，即可折断带孔克氏针的尾部杆，反复以稀碘伏、生理盐水冲洗创口，再以3-0 可吸收线缝合创口，创口内置负压引流管1个，松止血带，局部无菌敷料加压包扎。

术中所用克氏针钢缆名称为可折断式带孔克氏针及单头弯针缆索（浙江广慈医疗器械有限公司，国械注准20143132094），克氏针直径有1.5、2.0 及2.5 mm规格，长度有3、5 及7 cm 规格，单头弯针缆索直径为1.3 mm，长度为400 mm。术中所用金属重建锁定接骨板钉系统（江苏艾迪尔医疗科技股份有限公司，国械注准20153461024），螺钉直径为2.7 mm，相对3.5 系统的重建接骨板薄，螺钉孔距短。

1.3 术后处理

术后常规给予患者抗感染、预防应激性溃疡、止痛等治疗，颈腕吊带固定上肢，手术后48 h 内进行创口换药并拔除负压引流管。手术麻醉消退后即指导患者行手指、手腕屈伸主动肌肉收缩等训练，待2～3 d后局部肿胀、患肢疼痛减轻，嘱患者行肘关节主动屈伸功能锻炼，逐渐加大活动范围。创口愈合拆线后出院。术后1 个月，患肢去除颈腕吊带，自行下垂活动，但患肢禁提重物，术后1、2、3、6 个月门诊复查，常规复查肘关节正侧位片以明确尺骨鹰嘴骨折愈合状况，指导患者康复锻炼。

1.4 疗效评估

术后3 个月，采用Mayo 系统评定患者的肘关节功能[6]。Mayo 评定标准总分100 分，疼痛占45 分，活动范围占20 分，肘关节稳定性占10 分，日常生活功能占25 分，大于89 分为优，75～89 分为良，60～74 分为中，60 分以下为差。

2 结果

分别于术后第3 天及1、2、3、6 个月复查X 片。术后第3 天，尺骨鹰嘴骨折对位对线好，接骨板、带孔克氏针及钢缆在位，尺骨鹰嘴关节面平整（见图1、图2）。术后2～3 个月左右，骨折周围见骨痂生长，通过骨折线，骨折线模糊。术后随访3～6 个月，患者骨折均一期愈合，无软组织、关节感染，无接骨板、带孔克氏针及钢缆的退出、松动、移位。术后3 个月，采用肘关节Mayo 评定标准评分：优20 例，良1 例，中0 例，差0例，优秀率为95.2%。

图1、2 术后第3 天患者肘关节正侧位片

3 讨论

尺骨鹰嘴骨折是一种成年人常见骨折，约占全身骨折的1%，大部分属于关节内骨折，由于肱三头肌的牵拉，骨折近端易分离；对于关节内骨折，临床大多采用切开复位内固定术治疗，术中要求解剖复位骨折，保持关节面平整，坚强固定，便于早期康复锻炼。针对Mayo IIA 型尺骨鹰嘴骨折，临床常采用普通克氏针加张力带8 字固定[7]，克氏针为直型，尾端不带孔，通常使用2 根直径2.0 mm 的克氏针，针尾弯成90°以上的弯钩，以减少钢丝滑脱，再用8 字钢丝穿过克氏针尾部弯钩及尺骨鹰嘴的远端预钻孔，张力带固定收紧后，旋转弯钩朝向骨面方向，再敲击针尾到尺骨鹰嘴骨表面。克氏针一般要求固定到尺骨前方，穿透两层皮质，或者在髓腔内至少10 cm 以上，以增强把持力，但在肘关节屈伸活动中，由于克氏针比较圆滑，固定力不够，或者部分患者骨质疏松，容易导致针体在尺骨内旋转、后移，尾部的弯钩可能顶住肘后部皮肤，引起局部疼痛，甚至穿透皮肤，导致内固定外露感染、患者局部疼痛等情况，延后功能锻炼时间，造成肘关节功能不佳。由于克氏针的后移退出，钢丝与克氏针之间没有强力的锁扣机制，常见钢丝从克氏针尾部弯钩处滑脱，降低骨折端张力带内固定的强度，骨折容易不稳定，导致骨折的延迟愈合或不愈合。此外，由于钢丝的强度及韧性不够，张力带依靠钢丝尾部的结扭转来调整张力的大小，但收紧力量的控制不易掌握，太大的扭转会导致钢丝断裂，太小的力量对骨折断端的加压又不够，肘关节活动过程中，钢丝易因慢性疲劳而断裂。

而Mayo ⅡB、Ⅲ型尺骨鹰嘴骨折多为高能量损伤，有时为局部直接击打暴力所致，可能合并肘关节其余部位骨折，骨折关节面粉碎，临床常应用解剖型尺骨鹰嘴接骨板内固定[8]，但该解剖型尺骨鹰嘴接骨板设计对象为欧美人种，欧美人高大粗壮，尺骨鹰嘴骨骼较粗大，故接骨板设计得比较厚及宽大，螺钉直径为3.5 mm，而国人相对苗条，骨骼较小，直接使用该接骨板太宽且太厚。同时，尺骨鹰嘴处皮肤及皮下软组织较少[9]，皮下即骨骼，解剖型尺骨鹰嘴接骨板内固定容积大，接骨板直接位于创口下方，易导致创口缝合张力大，创口愈合时间沿长，还可能出现创口裂开、感染及接骨板外露，常需较长时间换药，甚至感染后需等待骨折愈合后去除内固定才能创口愈合，治疗时间长，患者负担重。Mayo ⅡB、Ⅲ型尺骨鹰嘴骨折均涉及关节面，关节面常粉碎移位，需较牢固固定关节面，单纯应用解剖型接骨板螺钉可以固定近端关节面[10]，但固定数量不一定足够，螺钉长度也不一定足够，导致固定强度也就不一定足够，而肘关节骨折患者需较早进行康复锻炼才能减少关节僵硬，若在肘关节屈伸功能锻炼过程中因固定不牢导致患者疼痛，使其不愿进行早期锻炼，也易导致骨折关节面移位等。

我科在2017 年1 月—2022 年2 月应用低切迹微型接骨板加可折断式带孔克氏针钢缆髓内外固定治疗Mayo ⅡB、Ⅲ型尺骨鹰嘴骨折，取得了较好的临床效果。低切迹微型重建接骨板系统的螺钉直径为2.7 mm，相对3.5 系统的重建接骨板薄、窄[11]，但由于采用高强度合金材料设计，接骨板对于国人来说强度足够，同时螺钉孔距短，近端能至少植入4 枚螺钉，再加上2 枚在髓腔内的长带孔克氏针，能牢固固定关节面，使得患者可早期活动肘关节。同时，该接骨板系统为低切迹设计，螺钉尾部不超过接骨板表面，能有效减少对软组织的摩擦，经折弯后符合尺骨鹰嘴的弧度，比较贴伏骨骼，较解剖型尺骨鹰嘴接骨板内固定容积至少减少了一半以上，对软组织的激惹较少，术后缝针张力小，创口愈合快，不易造成接骨板外露、感染等。可折断带孔克氏针一般采用直径为2 mm、长7 cm 的规格类型，尾杆可直接装在电钻上，经电钻打入克氏针到髓腔内，减少了既往克氏针打入到尺骨前方损伤血管神经的风险，同时因为克氏针直接打入髓腔内[12]，不需要克氏针远端打穿尺骨前方皮质，植入的余地大，手术操作更加简洁方便。将钢缆穿入带孔克氏圆孔处，拉紧后形成钢缆与克氏针的牢固锁定，在肘关节功能锻炼过程中克氏针不易松动脱出翻转；术后折断带孔克氏针的尾杆，只留一部分克氏针的圆孔，钢缆及克氏针尾部的圆孔位于尺骨鹰嘴的肱三头肌的软组织内，内固定非常小巧，对皮肤刺激小，能减少对软组织的干扰、皮肤的刺激。此外，钢缆的强度高，可利用钢缆收紧器调节骨折断端加压的力量，在合适的张力下锁紧卡扣，加之低切迹微型接骨板及螺钉的双重固定，在肘关节屈伸活动过程中非常牢固，对骨折断端加压明确。但在应用过程中，低切迹微型接骨板、带孔克氏针及钢缆内固定的费用相对于单纯应用解剖型尺骨鹰嘴接骨板内固定会增加，患者的经济负担较大，但随着国家药物及器械的集中采购，费用可进一步降低，因此可考虑使用该法，以减少临床并发症，促进患者早日康复。

综上所述，Mayo ⅡB、Ⅲ型尺骨鹰嘴骨折患者采用低切迹微型接骨板加可折断式带孔克氏针钢缆髓内外固定治疗，能坚强固定骨折，解剖复位关节面，术后能早期行肘关节屈伸功能锻炼，避免骨折在功能锻炼中再移位，减少肘关节僵硬，预防单纯克氏针松动移位、钢丝断裂等并发症，具有较好的治疗效果，值得临床推广使用。