加速康复外科理念护理对胆囊结石合并肝外胆管结石患者术后康复进程及并发症的影响

孔倩倩，程丽萍

（1.平邑县人民医院肝胆疝血管外科，山东临沂 273300；2.济宁市兖州区人民医院消化内科，山东济宁 272100）

胆囊结石合并肝外胆管结石是一种常见的胆石症，多伴有反复发作的胆管炎症，持续发展会导致肝功能损害，对患者身体健康造成严重威胁。临床对于胆囊结石合并肝外胆管结石多采用手术治疗，但因患者病情较为复杂，手术操作难度及创伤均较大，手术风险较高，临床需加强护理，以使患者安全度过围术期[1-2]。加速康复外科（ERAS）理念最早由丹麦学者Kehlet 教授提出，是指在围术期采用各种优化措施减轻患者应激反应，从而提升康复质量[3]。近年来，ERAS理念在泌尿外科、胃肠外科等多个学科中得到广泛应用，在降低并发症、缩短住院时间等方面具有明显效果，但在肝胆外科中的应用时间较短[4]。基于此，本研究选取本院2019 年5 月—2022 年6 月收治的78 例胆囊结石合并肝外胆管结石患者为对象，通过分组对照，探究ERAS 理念护理在其手术中的应用价值。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院收治的78 例胆囊结石合并肝外胆管结石患者为研究对象。纳入标准：年龄18～75 岁；经X线、CT 等检查诊断为胆囊结石合并肝外胆管结石；均实施腹腔镜胆囊切除+胆总管探查取石+T 管引流术，且为择期手术；术前肝功能Child-Pugh 评级A、B 级；患者或家属自愿签署《受试者知情同意书》。排除标准：合并其他胆囊或肝脏系统病变者；诊断为肝内胆管结石者；既往有胆道或肝脏手术史者；患有严重胆道感染者；心、肺、肾等严重功能不全者；患有精神病或存在认知障碍者。本研究经院医学伦理委员会批准。按随机数字表法将所有患者分为对照组（n=39）、观察组（n=39）。对照组男25 例，女14 例；年龄25～72岁，平均年龄（46.94±9.43）岁；肝功能Child-Pugh 评级：A 级21 例，B 级18 例；体质量指数19.5～29.1 kg/m2，平均体质量指数（23.64±1.92）kg/m2。观察组男28例，女11 例；年龄27～69 岁，平均年龄（48.02±9.96）岁；肝功能Child-Pugh 评级：A 级19 例，B 级20 例；体质量指数19.1～28.8 kg/m2，平均体质量指数（23.45±1.94）kg/m2。比较两组患者的各项一般资料，组间差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

两组患者均由同一组医师完成术前评估、术前检查及手术治疗。

对照组采用常规护理。具体如下：（1）术前护理。常规口头宣教及术前指导；术前一晚清洁灌肠，术前禁食12 h，禁饮6 h；留置胃管、尿管。（2）术中护理。麻醉方式为全麻，常规保温，输液、冲洗液温度与室温一致。（3）术后护理。采用静脉镇痛泵镇痛；术后24～48 h 拔除胃管、导尿管，48 h 后拔除腹腔引流管；无限制输液；根据患者意愿下床活动，肛门排气后进食，为其准备少量流质食物；根据病情进行雾化吸痰。术后7 d 复查无异常即可安排出院。

观察组采用ERAS 理念护理。具体如下：（1）术前护理。制作专用健康教育手册，详尽告知患者手术流程、ERAS 项目及目的；指导患者通过吹气球、腹式呼吸等练习提升呼吸功能，预防术后呼吸系统并发症发生；指导患者每日行走2000 m 左右，以提升体质；不行常规肠道准备，术前晚20:00 指导患者口服10%葡萄糖溶液1 000 mL，术晨6:00 再次服用250 mL，术前禁食6 h，禁饮2 h；不留置胃管、尿管。（2）术中护理。全麻前进行胸段神经阻滞，避免使用长效阿片类药物；维持手术间温度在22～24℃，使用保温毯，输液、冲洗液均加温至37℃，维持患者体温在36～37℃。（3）术后护理。手术切口局部麻醉，使用静脉镇痛泵，定时静脉推注解热镇痛抗炎药物，镇痛持续至术后36～72 h；术后24～48 h 内拔除腹腔引流管；限制液体输入量；麻醉清醒后6 h 指导患者床上活动，如身体可承受尽量下床小便，应用弹力袜、气压泵等预防下肢深静脉血栓；术后6 h 可饮水，术后第2 天可进食流质饮食，逐渐降低补液量，提升饮食量，可给予患者果糖口服补充营养及改善肠道内菌群，术后3～4 d 可尝试饮食过渡，停止营养、抗生素类药物支持；鼓励患者深呼吸，正确咳嗽咯痰，指导家属拍背排痰，配合雾化吸痰；术后若患者无明显疼痛后，可继续进行吹气球、腹式呼吸等训练，促进呼吸功能恢复；术后5 d 帮助患者切口换药，复查相关指标，无异常后可安排出院。

1.3 观察指标

（1）康复进程：统计两组患者的术后肛门排气时间、初次进食时间、初次下床时间、引流管拔除时间、住院时间。（2）疼痛程度：采用视觉模拟评分法（VAS）[5]，于术后4、12、24 h，患者根据主观疼痛情况进行评估，在一张白纸上画一条标有0～10 刻度的线段，让患者在能代表切口疼痛的数字上划“√”，评分越高表示疼痛越剧烈。（3）并发症：统计两组患者术后肺部感染、腹腔感染、下肢深静脉血栓、肠梗阻、胆漏、恶心呕吐、便秘等的发生情况。（4）患者满意度：采用本院自制护理满意度量表，于患者出院前发放填写，量表Crobach’sα 系数为0.857，内容效度为0.850，包含健康教育、护理技术、护理态度等内容，分为满意、一般、不满意。总满意度=满意率+一般率。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析。VAS评分等计量资料用（）表示，采用t 检验；满意度等计数资料用[n(%)]表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组康复进程比较

观察组的肛门排气时间、初次进食时间、初次下床时间、引流管拔除时间、住院时间均短于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组康复进程对比（）

表1 两组康复进程对比（）

2.2 两组疼痛程度比较

观察组术后4、12、24 h 的VAS 评分均低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组术后VAS 评分对比[（），分]

表2 两组术后VAS 评分对比[（），分]

2.3 两组并发症发生情况比较

观察组的并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组并发症对比[n(%)]

2.4 两组满意度比较

观察组的护理总满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者护理满意度对比[n(%)]

3 讨论

胆囊结石合并肝外胆管结石的病因复杂，手术治疗难度较大，存在术后结石残留率及并发症发生率高等特点。腹腔镜胆囊切除联合胆道镜胆总管探查取石是临床治疗胆囊结石合并肝外胆管结石的常用微创术式之一，与传统肝切除术相比，具有结石清除率高、并发症少等优势[6]。但手术作为一种侵入性操作，会不可避免地对机体造成创伤，引起术后疼痛，并影响患者生理系统，存在一定的并发症发生风险[7]。临床在实际治疗过程中还应加强护理干预，以保证手术安全性，提升患者术后康复质量。

本研究结果显示，相较于对照组，观察组的术后康复进程明显缩短，术后4、12、24 h 的VAS 评分及并发症发生率明显降低，患者满意度更高，组间差异有统计学意义（P＜0.05），说明ERAS 理念护理可促使胆囊结石合并肝外胆管结石患者术后快速康复，且在减轻疼痛、降低并发症发生率及提高护理满意度方面具有明显优势。其原因为，胆囊结石合并肝外胆管结石患者由于长期受疾病困扰，心理健康水平较低，加上手术创伤等的影响，患者易对疾病治疗产生悲观情绪[8]。ERAS 理念护理通过术前详尽的健康教育，让患者对疾病有一定的认知，建立治疗信心，提高治疗及护理配合度。常规护理在术前禁食水时间较长，会引起饥饿、口渴等生理不适，降低手术耐受性，不利于术后恢复[9]。ERAS 理念护理通过术前给予患者葡萄糖饮用、缩短禁食水时间，可有效减轻生理不适，为手术开展提供良好的能量基础，有利于手术的顺利完善，降低并发症发生风险。常规护理术前放置胃管、尿管，会导致患者出现咽部不适，增加肺部感染风险，对胃肠道的组织结构及生理活动也会造成一定影响，腹腔引流管的放置虽能够预防胆漏、出血等，但会增加腹腔感染及疼痛发生率[10]。ERAS 理念护理适当去除胃管、尿管，缩短腹腔引流管的留置时间，能够预防和缓解各类导管所致的不良情况，降低并发症发生风险。胆囊结石合并肝外胆管结石的手术的操作部位特殊，身体暴露面积较大，加上术中输液，会导致患者体温下降，影响基础代谢、凝血功能、免疫功能、胃肠道功能等。ERAS 理念护理注重术中保暖，通过控制室温、加温输液、加盖毛毯等方式使患者体温稳定在36～37℃，可减少低体温导致的应激反应，维持机体正常代谢，有利于降低切口感染、恶心呕吐等并发症发生。早期进食能够刺激胃肠道蠕动，加快胃肠功能恢复，同时降低肠道菌群移位程度，降低血管栓塞风险。ERAS 理念提倡的多模式镇痛能够有效控制交感神经兴奋性，提高机体疼痛阈值，阻断疼痛引起的应激反应，配合尽早拔除引流管，便于患者早期下床活动，从而加速术后康复。本研究将腹腔镜胆囊切除/胆道镜胆总管探查取石的微创术式与ERAS 理念融汇结合，形成一套规范、标准化的围术期处理方案，能够更好地促进患者术后恢复，缩短术后住院时间，故患者满意度更高。

综上所述，针对胆囊结石合并肝外胆管结石患者实施ERAS 理念护理，能加快术后康复进程，减轻术后疼痛，降低并发症发生率，从而获得较高的护理满意度。