彩色多普勒超声对急性冠脉综合征病人斑块易损性的评估作用

王傲雪，柳赛男，万 珑，陈 红

随着饮食习惯的变化，肥胖、高脂血症、糖尿病、高血压及急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)等的发生率呈逐渐增高趋势[1]。ACS是以冠状动脉狭窄、冠状动脉粥样硬化性斑块形成和心肌供血不足为病理特征的心血管病变，其主要以胸痛胸闷为临床症状，具有发病急、进展快及死亡率高等特点，严重影响病人的生命安全。大量研究证实，ACS病人的病理机制与斑块易损性密切相关[2-3]。随着医学影像学技术的不断完善，彩色多普勒超声(color Doppler ultrasound，CDU)、计算机断层扫描血管造影(computed tomography angiography，CTA)、血管腔内超声(intravascular ultrasound，IVUS)和数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)成为动脉粥样硬化斑块的检查技术，但由于CTA、IVUS和DSA为创伤性、耗时长、耗费高，使其在临床中的应用较局限[4]。同时，CDU具有无创、操作简便和高分辨率等优点而广泛应用于硬化斑块易损性的检查[5]。颈动脉是脑组织的供血动脉，且由于解剖学位置较浅而成为动脉粥样硬化性斑块稳定程度的主要检查部位。为进一步明确CDU在ACS病人病情发生发展中的作用，本研究对ACS病人进行颈动脉CDU检查，分析其参数与斑块易损性的关系。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1月—2020年12月本院心内科住院部收治的ACS病人156例作为研究对象。其中，男99例，女57例；年龄18～49(53.48±8.56)岁；吸烟87例，合并脑梗死45例，高脂血症51例，糖尿病64例，高血压91例。参照Gensini标准[6]分为轻度组(<20分，40例)、中度组(20～40分，64例)和重度组(>40分，52例)。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准[7]经心肌酶学和DSA等检查明确ACS诊断；全部病人及家属均知情同意。

1.2.2 排除标准[8]具有颈动脉CDU检查禁忌证者；药物过敏史、手术史和外伤史；合并肝、肾功能障碍；合并慢性稳定性冠心病、先天性心脏病、心力衰竭、心肌病、心肌炎；免疫系统疾病、血液系统疾病、恶性肿瘤和精神性疾病者。

1.3 检查方法 采用Logiq E9 型彩色多普勒超声诊断仪，ML6-15型探头(6～15 MHz)，指导病人取平卧位，采用垫枕稍垫高肩颈部使头后仰以充分显露颈部，将探头置于颈部表面位置，观察双侧颈动脉纵切面和横切面。操作者自颈动脉起始位置沿着胸锁乳突肌内侧缘由下往上进行扫描，测定颈动脉内膜中层厚度(intimamedia thickness，IMT)、颈动脉硬化指数(β)、颈动脉顺应性(carotid atherosclerosis compliance，CAC)和脉搏波传导速度(pulse wave velocity，PWV)等超声参数。同时，明确有无斑块及按照形态大小、位置及回声特征明确斑块类型。

1.4 观察指标

1.4.1 超声参数 比较轻度组、中度组和重度组IMT、β、CAC和PWV的差异。

1.4.2 斑块形成[9]①IMT≥1.0 mm为IMT增厚；IMT≥1.5 mm为斑块形成(见图1)，比较轻度组、中度组和重度组IMT增厚、斑块形成及易损斑块所占比例的差异。②形态规则、表面光滑、纤维帽完整、并以中强等均质回声为主则为稳定斑块，包括硬斑和扁平斑；形态不规则、纤维帽不完整、斑块内出血并呈血流信号，且以低等非均质回声为主则为易损斑块，包括软斑和混合斑(见图2)。根据斑块易损性分为稳定斑块组(38例)和易损斑块组(30例)，分析稳定斑块组和易损斑块组超声参数的差异。

图1 颈动脉窦区IMT增厚图

图2 稳定斑块

1.4.3 斑块易损性与超声参数的关系 比较易损斑块组和稳定斑块组IMT、β、CAC和PWV等指标的差异。

2 结 果

2.1 3组间超声参数比较 3组IMT、β、CAC和PWV比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；重度组IMT、β和PWV明显高于轻度组、中度组，CAC明显低于轻度组、中度组，差异均有统计学意义(P<0.05)；中度组IMT、β和PWV明显高于轻度组，CAC明显低于轻度组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 3组间超声参数比较 (±s)

2.2 3组斑块比较 3组IMT增厚、斑块形成、稳定斑块和易损斑块所占比例比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；重度组IMT增厚、斑块形成和易损斑块所占比例均明显高于轻、中度组，差异均有统计学意义(P<0.05)；中度组IMT增厚、斑块形成、稳定斑块和易损斑块所占比例均明显高于轻度组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 3组斑块比较 单位：例(%)

2.3 易损斑块组和稳定斑块组超声参数比较 易损斑块组IMT、β和PWV明显高于稳定斑块组，CAC明显低于稳定斑块组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 易损斑块组和稳定斑块组IMT、β、CAC和PWV比较 (±s)

3 讨 论

血管粥样硬化是ACS的主要病理特点，冠状动脉造影是准确评价冠状动脉粥样硬化斑块易损性的主要手段，但由于该检查方式有创且费用昂贵而难以适用于冠状动脉病变评价及长期随访研究[10]。相关研究显示，ACS发生发展不但与冠状动脉狭窄程度有关，而且与粥样硬化斑块易损性关系密切[11]。易损性斑块是指破裂风险高、易脱落而出现血栓的斑块，其明显增加重度冠状动脉狭窄的风险。既往研究显示，ACS病人易损性斑块所占比例为75%～85%，明显高于本研究的55.88%(38/68)，其可能与病变程度有关[12]。但随着病情的加重，易损性斑块所占比例明显增高，提示易损性斑块是ACS的危险因素，且与病情发生发展密切相关。梁郑等[12-13]研究显示，颈动脉病变几乎与冠状动脉粥样硬化病变同时发生，且与ACS发生发展密切相关。同时，考虑到解剖位置的因素，故本研究选择颈动脉作为CDU的检查位置。

IMT是评估颈动脉血管壁结构变化的主要指标，以往研究显示，颈总动脉IMT增高与斑块易损性密切相关，且在冠状动脉病变发生发展中发挥重要的作用[14]。PWV是指脉搏波在颈动脉两点之间传播的速度，CAC是指血管内径大小或血管横截面面积的改变值，两者均可准确评价颈动脉弹性强度的主要指标。相关研究显示，PWV值越大，CAC值越小则往往提示血管壁越僵硬，血管扩张性、弹性及顺应性越弱[15]。董虹美等[16]研究显示，CDU参数在评价颈动脉局部血管弹性中具有重要的价值。本研究结果显示，与轻、中度ACS病人相比较，重度ACS病人IMT、β和PWV明显增高，CAC明显降低；同时，中度ACS病人IMT、β和PWV亦较轻度ACS病人明显增高，CAC亦较轻度ACS病人明显降低。提示颈动脉的CDU检查是ACS病人冠状动脉狭窄程度的主要评估手段，其与朱敏等[17]研究结果相一致。同时，本研究结果还显示，重度ACS病人IMT增厚、斑块形成和易损斑块所占比例均较轻、中度ACS病人明显增高，提示斑块易损性与冠状动脉狭窄程度具有紧密的关系。

为了进一步论证上述结果的可靠性，本研究进一步比较易损性斑块病人和稳定性斑块病人颈动脉的CDU参数的差异。结果显示，易损性斑块病人IMT、β和PWV较稳定性斑块病人明显增高，CAC较稳定性斑块病人明显降低。该结果揭示了CDU通过检测颈动脉壁结构变化及血管弹性，进而在某种程度上反映斑块易损性；并间接反映了IMT、β和PWV指标的增高或CAC的降低往往会促进易损性斑块的形成，进而导致冠状动脉狭窄程度的加重，最终导致ACS病人病情恶化或预后欠佳。故临床上可通过测定CDU参数预测ACS病人冠状动脉狭窄程度和斑块易损性。但由于本研究样本量较少，数据统计可能存在一定的偏差，更确切的结论尚有待进一步多中心大样本的临床研究，以便获得更为可靠的统计学处理数据。

综上所述，CDU参数对评估ACS病人斑块易损性具有重要作用，且与冠状动脉狭窄程度密切相关。故颈动脉的CDU检查可作为ACS病人诊断和病情评价的主要手段之一。