麻杏石甘汤治疗疫病的证治探微

张文风，姜梦雨

（长春中医药大学，长春 130117）

麻黄杏仁甘草石膏汤（简称麻杏石甘汤）是经典治疫名方，首次记载于《伤寒论》，由医圣张仲景创立，后世医家多有沿用和发挥。仲景用麻杏甘石汤治疗邪热壅肺之汗出而喘、无大热，原文虽未提及可治疗疫病，但在疫病的发展阶段出现邪热壅肺证，亦可随证应用，后世医家也将其广泛用于疫病的治疗。麻杏石甘汤在治疫过程中发挥了重要作用，尤其在非典型肺炎（SARS）和新冠肺炎（COVID-19）的治疗中发挥了显著的功效。本文基于麻杏石甘汤的组方和用药特点，探讨肺系疫病的证治规律，为现代临床提供一定的理论依据。

1 麻杏石甘汤的方药简述

《伤寒论》原文第63条：“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”原文第162条：“下后，不可更行桂枝汤；若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。

组成：麻黄四两（去节）；杏仁五十个（去皮尖）；甘草二两；石膏半斤（碎，绵囊）。用法：上四味，以水七升，煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。

麻杏石甘汤由麻黄、杏仁、甘草、石膏四味药组成，麻黄味辛，性温，可宣肺平喘，解表散邪；石膏辛甘，大寒，清解肺热，且石膏用量倍于麻黄，使麻黄虽温，然去性取用，取其宣肺解表之力，而制约其温燥助热之性，二药合为君药以宣肺泻热。杏仁味苦，性微温，降利肺气，合麻黄以平咳喘。甘草味甘，性平，益气补中，且调和诸药。诸药合用有清肺平喘之功，兼解表散邪之力，而无温燥助热之害。

2 麻杏石甘汤的发展源流

2.1 方证沿用

根据原文记载，麻杏石甘汤主要适用于“汗出而喘、无热”的邪热壅肺证，浏览相关文献，历代医家多按此使用。如唐代著名医家孙思邈先生所撰《备急千金要方》中记载：“四物甘草汤治伤寒汗出而喘，无大热”，组成：甘草二两，麻黄四两，石膏半斤，杏仁五十枚，四物甘草汤即麻杏石甘汤。《圣济总录》中提到：“治伤寒下后，不可更行桂枝汤，汗出而喘无大热者，属麻黄杏子甘草石膏汤方。”《医学原理》记载：“麻黄杏仁甘草石膏汤，治汗出而喘，无大热，此乃邪气壅盛于经，治宜散邪降气可也，故用麻黄、石膏发表以驱邪，杏仁降逆气而定喘，甘草和药。”《张氏医通》《长沙药解》等亦均有麻杏石甘汤，有的以原文形式体现，有的论述稍有不同，但原意不变。此外，如《类证活人书》《三因极一病证方论》《永类钤方》《普济方》《古今医统大全》《医学纲目》《医方考》《温病条辨》《长沙药解》《婴儿论》《古今名医方论》《医宗金鉴》《退思集类方歌注》《外台秘要》《太平圣惠方》《杂病广要》《重订通俗伤寒论》《麻症集成》《喉痧症治概要》等书籍中，麻杏甘石汤的主治始终围绕医圣张仲景之宗旨，主证以肺热喘咳，汗出热盛为主，治疗以清热宣肺，降气平喘为主。相关的文献虽未尽览无余，但可以反映出历代医家遵仲景原意，用麻杏石甘汤治疗汗出、喘咳、无大热等证，其核心病机仍不离邪热壅肺，其病位仍与肺关系最为密切。

2.2 方证扩充

在《伤寒论》中“汗出而喘，无大热”的主治基础上，后世医家在临证中不断丰富了麻杏石甘汤的主治病证，如《三因极一病证方论》记载：“治太阳伤寒，脉浮紧而数，头痛身疼，发热恶寒，无汗，胸满而喘者”；《温病条辨》记载：“喘咳息促，吐稀涎，脉洪数，右大于左，喉哑，是为热饮，麻杏石甘汤主之”；《古今名医方论》记载：“温热内发，表里俱热，头痛，身疼，不恶寒反恶热，无汗而喘，大烦，大渴，脉阴阳俱浮者，用此发汗而清火”；《医宗金鉴》记载：“治温热内发，表里俱热，头痛身疼，不恶寒反恶热，无汗而喘，大烦大渴，脉阴阳俱浮者，用此发汗而清火”。进一步补充和丰富了麻杏石甘汤的方证变化，主要包括胸满、咳嗽、气喘、喉哑、喘息气促等肺气不利症状；发热、汗出、恶寒热、烦躁、口渴、头痛、身痛等全身症状以及脉浮紧而数甚则脉洪数，右大于左等症状表现。

2.3 拓展应用

除沿用经典方证外，后世医家还有所发挥，增加了麻杏甘石汤的方证应用范围，其主治症候也有进一步的延伸和丰富，拓展了麻杏石甘汤的应用范围，尤其是麻杏石甘汤治疫的论述。明清时期的很多著作都记载了本方治疗疫病的经验，如明代虞抟《苍生司命》、清代雷丰《时病论》记载用该方治疗温疟；清代唐宗海《伤寒论浅注补正》、近代张锡纯《医学衷中参西录》等医籍中用麻杏石甘汤治疗四时温病。可见本方适用范围之广，无论伤寒温病、时病疫病均可选用[1]。

2.3.1 太阳温病 《退思集类方歌注》记载麻杏石甘汤治疗太阳温病：“治太阳温病，无汗而喘，大热大渴。《医学衷中参西录》太阳温病，麻杏甘石汤证治温病之汗出无大热者，若其证非汗出且热稍重者，用此方时，原宜因证为之变通，是以愚用此方时，石膏之分量恒为麻黄之十倍，或麻黄一钱、石膏一两，或麻黄钱半、石膏两半。柯琴谓：“麻杏甘石汤， 此温病发汗逐邪之主剂也。” 陈修园《医学三字经》记载其治疗温病初起，“发热不恶寒而渴为温病……初时用麻杏甘石汤。”可见麻杏石甘汤亦为治疗温病的主方。

2.3.2 白喉证及烂喉痧证 《医学衷中参西录》记载，张锡纯曾用麻杏甘石汤治白喉证及烂喉痧证（烂喉痧证必兼温病，白喉证亦多微兼外感），“麻黄用一钱，石膏恒重至二两，喉证最忌麻黄，而能多用石膏以辅弼之，则不惟不忌，转能借麻黄之力立见奇功也。”

2.3.3 其他 《温病条辨》记载，麻杏石甘汤可用于治疗喉哑：“喘咳息促，吐稀涎，脉洪数，右大于左，喉哑，是为热饮，麻杏石甘汤主之”。《婴儿论》 记载，可用于治疗小儿脐风：“儿脐风，必发惊，短息喘鸣者，麻杏甘石汤主之。方药组成：麻黄（五分） 杏仁（五个） 甘草（三分） 石膏（一钱）。《医学衷中参西录》记载，治疗喘嗽、头疼、齿疼、两腮肿疼等：“盖此麻杏甘石汤之用处甚广，凡新受外感作喘嗽，及头疼、齿疼、两腮肿疼，其病因由于外感风热者皆可用之，惟方中药品之分量，宜因证变通耳”。

3 麻杏石甘汤治疗疫病的内在机制

3.1 麻杏石甘汤针对的核心病机：邪热壅肺

“汗出而喘，无大热”为本证核心证候，为邪气入里，化热壅肺所致。热壅于肺为麻杏甘石汤证之核心病机，热壅于肺，肺气不得宣降则喘；邪热迫津液外泄，则汗出，因邪热郁闭于肺，故可见发热，相比于白虎汤证之邪热弥漫，充斥内外而言，此热邪郁闭在肺，因此仲景言“无大热”，但仍有发热，只是根据邪热郁闭程度热势有所不同。麻杏甘石汤证的病机应紧扣两个字“热”和“壅”，一者病理属性为热邪，且热邪既不在肌表，也不在经络，而是在肺；二者病理状态为壅闭之象，邪热壅闭不能透达于外，热邪羁留的同时影响了肺的宣发肃降功能，故见无大热、表有热、表里均热、烦躁、口渴等不同程度的肺热表现和咳嗽、胸闷、气喘、息促、喉哑等肺失宣肃的表现，因此在临床治疗中，要紧扣“热”和“壅”的核心病机，临证时既要给热邪以出路，使在里之邪热得清，又要恢复肺的宣发肃降功能，达到降气平喘，宣肺止咳。

3.2 麻杏石甘汤“宣清并用”

麻杏石甘汤中麻黄配石膏“宣清并用”以治邪热壅肺，其中石膏辛、甘，大寒，寒能清热，辛能散热，用其甘寒辛凉之性，清肺热而除烦躁，泻郁热而止燥渴；麻黄善入肺经而宣肺平喘，轻清宣透而开腠理，二者相配，一宣一清，宣散肺中郁热的同时，可引邪热外达，达到邪热退而肺气清的效果。临床针对邪热壅肺的核心病机，其用药的核心组合即麻黄与石膏，二者相配使邪热退而肺气清。

3.3 麻杏石甘汤“宣降兼顾”

麻杏石甘汤中的麻黄配杏仁“宣降兼顾”以治肺气壅闭，其中杏仁专入手太阴肺经，苦而下泄，具有苦降之功，长于降泄上逆之肺气，可利气而破壅，降逆而平喘，正如黄元御《长沙药解》载：“杏仁善降冲逆而开痹塞，泻壅阻而平喘嗽”；麻黄辛温，主入肺经，轻清上浮善于宣肺气、开腠理、平喘咳，二者相配“宣降兼顾”可恢复肺气之宣发和肃降，肺气宣肃有度则咳喘自平，升降有常则气机顺畅。除麻杏石甘汤外，经典名方三拗汤中同样用麻黄配杏仁以治疗肺气不利之咳喘。

4 临床应用

4.1 肺系疫病

疫病是外感疫疠邪气引起的具有强烈传染性、易引起大范围流行的一类急性发热性疾病的统称。而肺系疫病是以肺系为主要感染部位与传染途径的疫病，是疫病中发病率、传染性及流行性较高的一类疾病[2]。就肺系疾病的发病规律而言，多有感受外邪的病史和发热表现，从脏腑角度看肺系疫病的主要病位在肺；在证候上以发热为首发症状，并伴肺失宣肃的症状表现，如咳嗽、咽痛、喘息、气促等；在传变上主要以口鼻为传染途径, 以肺为核心[3]。可见肺系疫病是以温热邪气为主，从口鼻或者皮毛传入肺中，造成以发热、咳喘为主的病证，所以对于肺系疫病在发生发展过程中表现为邪热壅肺这一基本病机变化，即可用麻杏甘石汤加减治疗，并且临床很多案例都验证了麻杏甘石汤对于肺系疫病有着很好的疗效。

如2003年非典型肺炎流行时，中医发挥了重要的防疫治疫作用，在《传染性非典型肺炎 （SARS）中医指南》中，SARS早期和进展期多属于疫毒壅肺证，症见高热，汗出热不退，咳嗽，少痰，胸闷，气促，甚则烦躁不安，口干不欲饮，气短，乏力，舌红或绛，苔黄腻，脉滑数等，推荐麻杏石甘汤加味方治疗[4]。惠萍等[5]在6例SARS确诊病例的治疗中，通过中医截断法，对于邪热壅肺，闭阻气机者用麻杏石甘汤加减治疗后，患者高热、咳嗽、气促、乏力的症状短期内得到改善，未出现转重或交叉感染，后期所有患者均治愈出院；对于SARS重症，辨证属于邪热壅肺，临床症见高热，干咳，气促，口渴不欲饮，伴头痛，关节痛，舌红苔黄腻，脉滑数等，方用麻杏石甘汤加味取得了很好的疗效[6]。

在当前新冠肺炎中，李晓红[7]提出，肺系传染病作为温疫的一个类别，其病因病机和传变规律同时具有“温”和“疫”的特点，既有外感戾气由表入里的传变规律，又有伏邪内溃化火伤阴耗液的特点。这一病机特点与麻杏石甘汤证比较相符。且在叶冰等[8]从新冠肺炎论述麻杏石甘汤中了解到，国家卫健委试行第三版至第八版《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》中方案推荐的清肺排毒汤、宣肺败毒方等8个主治方药中，含麻杏石甘汤方的基本药物组成的方剂有4首，占诊疗方案推荐的方剂数量一半，可见麻杏石甘汤在防治新冠肺炎中的重要作用。

新冠肺炎的临床表现以发热、咳喘、乏力为主，少数伴有腹泻、汗出等症状，重症及危重症者尚有气喘甚至呼吸衰竭的表现。综合来看，患者肺部呈新冠肺炎影像学特征及呼吸道分泌物新冠病毒核酸检测阳性，从现代医学的角度揭示了该病具有邪热郁闭于肺的基本病机，这与麻杏甘石汤证邪热壅肺的病机高度一致；同时新冠肺炎的主要临床症状包括发热与咳喘，这与麻杏石甘汤的主治证候高度契合，使用麻杏甘石汤治疗新冠肺炎病证相符，故可取效。从国家卫健委发布的疫情最新情况可知，麻杏甘石汤在治疗新冠肺炎邪热壅肺证疗效显著，有非常高的治愈率。

4.2 肺炎咳喘

诸晶[9]应用加味麻杏石甘汤对102例社区获得性肺炎患者进行治疗，以西药治疗组作为对照，结果发现，可有效降低中性粒细胞百分比、C反应蛋白及血清降钙素原，且治疗总有效率显著优于对照组，说明麻杏甘石汤在治疗以咳嗽、咳痰、发热为主的社区获得性肺炎有着显著的功效。高玉慧[10]用麻杏石甘汤治疗102例支原体肺炎，以西药治疗组作为对照，观察治疗后肺功能、血清水平等情况，结果显示，应用加减麻杏石甘汤可有效缓解支原体肺炎患者临床症状，改善肺功能，抑制炎症反应。林响等[11]应用麻杏甘石汤联合抗生素治疗小儿支气管肺炎，总有效率达 93.18%，足见中西医结合治疗的优势和前景。王文锐等[12]临床治疗咳嗽，谨守肺主宣降之机，异病同治，灵活运用麻杏甘石汤合方治疗咳嗽，每获良效。

5 结语

麻杏石甘汤出自《伤寒论》，主治“汗出而喘、无大热”，后世医家继承并发扬，扩大其适用范围，除外感热病及内伤杂症外，将其有效应用于疫病的治疗。临床实际中，无论时行疫病还是内伤杂病，其主治病位应以肺为主，病机核心不离“邪热壅肺”，清热宣肺，降气平喘，在肺系疾病和温疫病中有着非常显著的临床疗效，无论病邪是普通六淫，还是已知或者未知的病原微生物，只要病机契合“邪热壅肺”，即可应用麻杏石甘汤随证加减治疗。