黄斑前膜撕除术联合25G玻璃体切除术对特发性黄斑前膜患者视力、对比敏感度及黄斑中心凹厚度的影响

吕婷婷，牛彤彤，王海林，尹蓉实，安 燕

特发性黄斑前膜(IMEM)是视网膜前纤维增生形成的机化膜[1]，好发于50岁以上人群，其发病可能与玻璃体后脱离和视网膜细胞向黄斑区迁移积聚有关。目前临床主要采取手术治疗IMEM，黄斑前膜撕除术成为主要的治疗手段[2-3]。但术后部分患者存在视网膜表层褶皱或黄斑水肿现象[4]。随着玻璃体切除术的成熟，25G等微创玻璃体切除术被越来越多的应用于临床[5]。相关研究表明，在黄斑前膜撕除术时采取25G玻璃体切除术能够显著提高临床疗效[6]。本文回顾性分析黄斑前膜撕除术联合25G玻璃体切除术治疗对IMEM患者最佳矫正视力(BCVA)、对比敏感度及黄斑中心凹厚度(CMT)的影响。

1 对象与方法

1.1纳入对象及分组 选取我院2015年12月—2018年2月收治的90例IMEM，患者经裂隙灯显微镜、前置镜及光学相干断层扫描仪(OCT)检查明确诊断为IMEM[7]；年龄50～78岁。90例根据手术方法的不同分为观察组和对照组各45例(45眼)。观察组男25例，女20例；年龄50～77(64.53±5.31)岁；病程6～35(20.36±3.47)个月；眼别：左眼22例，右眼23例。对照组男26例，女19例；年龄50～78(64.82±5.54)岁；病程5～36(20.52±3.75)个月；眼别：左眼21例，右眼24例。2组性别、年龄、病程及眼别比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2治疗方法 所有患者手术前后以国际标准视力表查BCVA，并行自动眼压计、裂隙灯显微镜和OCT检查。手术由同一术者进行。对照组给予黄斑前膜撕除术：球后神经阻滞麻醉，剥离前膜时选择前膜与视网膜粘连不紧密部进入，将前膜钩起分离视网膜，并夹住前膜断端后撕除，若前膜范围广应多方位剥离，最后切除周边玻璃体，必要时行气体交换，眼内填充消毒空气。观察组给予黄斑前膜撕除术联合25G玻璃体切除术：首先行25G玻璃体切除术，然后行黄斑前膜撕除术。于距角膜边缘3.5 mm处，用25G穿刺刀建立经睫状体平坦部巩膜三切口通道，颞下放置灌注管，行闭合式玻璃体切除术，先切除轴心部玻璃体，从视盘附近吸引玻璃体界膜脱离后予以切除。剔除前膜时选择前膜与视网膜粘连不紧密的部位进入，使用25G穿刺刀钩起前膜分离视网膜，夹住前膜断端后与视网膜呈切线方向撕除，切除周边玻璃体，必要时可行气液交换，眼内填充消毒空气。2组术后予常规抗生素滴眼液滴眼。

1.3观察指标 ①BCVA：借助国际标准视力表测定，转化结果为最小分辨角的对数值以利于统计；②采用iTrace型视功能分析仪测定2组手术前后各空间频率对比敏感度变化情况；③采用德国海德堡SPECTRALIS-OCT型OCT测量2组手术前后CMT；④统计术中、术后并发症。

2 结果

2.1手术前后BCVA比较 术前2组BCVA比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后2组BCVA优于术前，且观察组优于对照组(P<0.05，P<0.01)。见表1。

表1 特发性黄斑前膜2组手术前后BCVA比较

2.2手术前后对比敏感度比较 术前2组各空间频率对比敏感度比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后2组各空间频率对比敏感度均升高，观察组各空间频率对比敏感度均显著高于对照组(P<0.05，P<0.01)。见表2。

表2 特发性黄斑前膜2组手术前后对比敏感度比较

2.3手术前后CMT比较 术前2组CMT比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后2组CMT均降低，观察组CMT显著低于对照组(P<0.05，P<0.01)。见表3。

表3 特发性黄斑前膜2组手术前后CMT比较

2.4并发症发生率比较 2组并发症总发生发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。2组并发症均未做特殊处理，术后7 d点状出血自行消失，眼压恢复正常，且未出现异物感、肿胀等不适症状。

表4 特发性黄斑前膜2组并发症发生情况比较[例(%)]

3 讨论

吴瑛洁等[8]研究显示，IMEM发病率为2.25%～28.90%，其中90%为50岁以上的老年人。黄斑前膜收缩会产生对视网膜切线方向和玻璃体后界膜牵引力，从而导致黄斑水肿和视细胞功能异常，最终导致视力下降[9-10]。近年来随着外科技术的发展，黄斑前膜撕除术联合25G玻璃体切除术应用于IMEM治疗中，具有创伤小及手术时间短等优势，可清除增殖膜，解除前膜对视网膜组织的牵拉，减轻水肿，恢复其原解剖形态，从而达到改善及恢复视功能的目的；此外还可避免再次手术对患者身心的影响和经济负担[11]。

吕喆等[12]报道，黄斑前膜撕除术联合玻璃体切除术可显著改善IMEM患者视力。本研究结果也显示，术后观察组BCVA优于对照组，说明黄斑前膜撕除术联合25G玻璃体切除术能解除视网膜牵引力，减轻黄斑中心凹水肿，促使其恢复正常解剖形态和视网膜功能，从而促进患者视力恢复[13]。同时本研究发现，术后2组各空间频率对比敏感度均升高，观察组对比敏感度均显著高于对照组，这与赵婷婷等[14]研究结果相符。说明黄斑前膜撕除术联合25G玻璃体切除术能逐步恢复视神经纤维层结构，改善视功能。对比敏感度是衡量物体时所需要的物体表面最低对比度的物理量，高频、中频及低频区对比敏感度分别反映视敏度、中心视力和视觉对比度综合情况，可用于评价视功能[15-16]。本研究结果显示，术后2组CMT均降低，观察组CMT显著低于对照组，说明撕除黄斑前膜后解除了对视网膜牵引，加快消除黄斑水肿，同时黄斑前膜的撕除使细胞移行增殖失去了支架，能够抑制黄斑前膜的复发，改善视功能[17]。本研究还发现，2组并发症总发生率无显著差异，提示2种术式安全性均较高。此外本研究认为，由于长时间的黄斑病变会损害视功能，因此在患者黄斑结构损害相对较轻时进行手术治疗，有利于视功能的恢复[18-19]。

综上，黄斑前膜撕除术联合25G玻璃体切除术能够提高IMEM患者视力和对比敏感度，减轻黄斑水肿。