开放楔形胫骨高位截骨术治疗膝关节内侧间室骨性关节炎对髌骨参数及关节功能的影响

马根成，杨自立，刘 旭

膝关节骨性关节炎是由于膝关节软骨变性、骨质增生而引起的一种慢性退行性骨关节疾病，临床表现以关节疼痛或由关节疼痛诱发的运动功能障碍等为主[1-3]。随着我国人口老龄化趋势的加快，膝关节骨性关节炎的发病率逐渐增高，且严重影响患者生活质量[4-6]。开放楔形胫骨高位截骨术(OWHTO)和单髁置换术(UKA)为治疗膝关节内侧间室骨性关节炎较常用的手术方式，但目前关于两种术式如何选择尚存在争议[7]。本研究回顾性分析不同术式治疗膝关节内侧间室骨性关节炎对髌骨参数及关节功能的影响。

1 资料与方法

1.1临床资料 选择2018年7月—2020年6月本院收治的膝关节内侧间室骨性关节炎98例。纳入标准：均满足美国风湿病学会制定的膝关节内侧间室骨性关节炎的诊断标准[8]，且经影像学等检查确诊；膝关节屈曲>100°且肌力正常者；骨关节炎仅发生在内侧室；患者自愿签署知情同意书。排除标准：合并肝、肾、肺等多个器官功能障碍者；半月板功能或外侧软骨存在异常者；屈曲挛缩畸形>15°，胫骨内翻畸形<5°；临床资料不完整者。98例按照术式分为研究组45例和对照组53例。研究组男11例，女34例；年龄48～70(61.28±5.78)岁；病程1～7(3.36±1.08)年；左膝21例，右膝24例。对照组男14例，女39例；年龄46～67(59.84±6.92)岁；病程1～7(2.96±0.97)年；左膝18例，右膝35例。两组性别、年龄等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究已通过本院医学伦理委员会审批。

1.2方法 术前完善相关术前检查，于气管插管全麻或硬膜外麻醉下手术。研究组行OWHTO：于膝前内侧做一长约5 cm的切口，并依次切开，松解内侧副韧带浅层，游离部分鹅足,将2枚克氏针自关节面下缘3.5 cm处平行钻入腓骨头上缘，确定截骨方向并进行第1刀截骨，保留约1.5 cm厚的胫骨结节，向上与第1刀相交呈110°角进行第2刀截骨，放力线杆，用撑开器逐级将骨折断端撑开，于X线透视下确保下肢力线经过胫骨平台外侧Fujisawa点，标准内侧Tomofix钢板固定，放置引流管，缝合切口，予以加压包扎。对照组行UKA：使用美国Biomet公司的Oxford第Ⅲ代活动半月板假体进行置换，操作流程根据UKA的标准[9]，矫正内翻、屈曲挛缩畸形，采用骨水泥固定假体组件。

1.3观察指标

1.3.1膝关节疼痛评分：采用疼痛视觉模拟评分法(VAS)[10]对患者术前、术后1、6、12个月的疼痛情况进行评估，满分10分，得分与疼痛程度呈正比。

1.3.2关节功能评分：采用美国特种外科医院(HSS)膝关节评分[11]对患者术前、术后1、6、12个月的关节功能进行量化评估评分，满分100分，得分越高表明关节功能越好。

1.3.3愈合情况：于术前、术后6个月在下肢站立位全长正位X线片上测量胫股角(FTA)、胫骨后倾角(PTS)。

1.3.4髌骨高度：于患者术前、术后6、12个月测量髌骨高度，在膝关节屈曲30°侧位X线片上采用ISI法测量髌腱长度/髌骨最长对角线长度[12]，采用CDI法测量髌骨关节面最远端/胫骨平台上前角距离与髌骨关节面长度[13]，采用BPI法测量髌骨关节面下缘与胫骨平台的垂直距离/髌骨关节面长度[14]。

1.3.5并发症：对比两组围术期感染、神经损伤、下肢静脉血栓等发生情况。

2 结果

2.1VAS评分比较 两组术后VAS评分均呈逐渐下降趋势(P<0.05)，但两组间手术前后不同时间VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 不同术式治疗的膝关节内侧间室骨性关节炎两组手术前后VAS评分比较分)

2.2HSS评分比较 两组术后HSS评分均呈逐渐升高趋势，且研究组术后各时间点HSS评分均高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 不同术式治疗的膝关节内侧间室骨性关节炎两组手术前后HSS评分比较分)

2.3FTA、PTS水平变化 两组术后FTA均较术前下降(P<0.05)，但两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组手术前后及组间PTS比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 不同术式治疗的膝关节内侧间室骨性关节炎两组术前及术后6个月FTA、PTS水平比较

2.4ISI、CDI、BPI水平变化 研究组仅术后12个月CDI低于术前(P<0.05)；对照组术后6个月、12个月ISI、CDI、BPI均低于术前(P<0.05)；两组术后6个月与12个月ISI、CDI、BPI组内比较差异无统计学意义(P>0.05)；研究组术后6、12个月ISI、CDI、BPI均高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 不同术式治疗的膝关节内侧间室骨性关节炎两组手术前后ISI、CDI、BPI水平比较

2.5并发症 研究组出现浅表感染1例(2.22%)，对照组出现假体松动1例(2.22%)，两组未见其他并发症。两组并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。浅表感染经换药后痊愈，假体松动者予以手术治疗后假体稳定。

3 讨论

膝关节内侧间室骨性关节炎属于老年人群较易发生的一类疾病，该病常造成患侧关节疼痛、畸形及活动障碍，严重影响老年患者的生活质量[15-17]。对于采取保守治疗效果不佳的膝关节内侧间室骨性关节炎患者临床常予以手术治疗[18]。

膝关节内侧间室骨性关节炎的手术治疗方式包括OWHTO和UKA，二者皆可取得较佳的效果[19]。OWHTO可对原关节进行保留，并可纠正下肢异常力线，同时还能有效缓解膝关节内侧间室的压力，促使内外侧间室压力处于均衡状态[20]。而UKA则通过直接重建膝关节内侧间室以促进机体的运动模式恢复正常，两种术式皆可有效缓解关节疼痛，促进患者关节功能的恢复，以提升患者的生活质量[21-22]。YOON等[23]研究指出，OWHTO可能造成胫骨近端的骨量及矫形角度丢失，而UKA则有可能因力线不佳造成假体的松动、损坏，从而导致功能不良。本研究结果显示，术后两组VAS评分均呈逐渐下降趋势，但两组手术前后不同时间VAS评分比较差异无统计学意义，提示两种术式均可有效缓解患者的疼痛情况。本研究发现，术后两组HSS评分均呈逐渐上升趋势，且研究组术后各时间段HSS评分均高于对照组，说明两种术式皆可改善患者的关节功能，但与UKA相比，OWHTO效果更为显著。此外，与术前相比，两组术后6个月FTA均明显下降，提示UKA和OWHTO皆可矫正患肢力线，但两组手术前后PTS比较差异无统计学意义，说明内固定无松动、截骨力线无明显丢失。

目前，用于测量髌骨高度的方式较多，但由于不同的测量方法原理不同，且测量结果存在争议[24-25]。较为常用的髌骨高度测量方法有ISI、CDI及BPI三种[26]。ISI是以髌腱长度为基准的测量方式，其是反映髌韧带长度的直接指标与髌骨高度的间接指数，YONEKURA等[27]研究指出，若患者的髌韧带长度不变，则无论胫骨关节线水平如何变化，ISI皆不会发生变化，但其对于髌腱远端胫骨止点的参考点识别较困难。CDI是以关节线为参考的测量方式，是指通过髌骨关节面最远端和胫骨平台上前角距离同髌骨关节面长度的比值。KATAOKA等[28]研究表明，将CDI应用在髌骨高度的测量中具有较好的重复性，较ISI对于髌骨高度的测量更直接，但CDI会受胫骨后倾角度的影响。而BPI为髌骨高度相对于胫骨关节线的参考，亦会受胫骨后倾角度的影响。本研究结果显示，研究组术后6、12个月ISI、CDI、BPI均高于对照组，说明OWHTO对髌骨高度的影响较小。本研究结果还显示，两组并发症发生率比较差异无统计学意义，说明两种术式治疗膝关节内侧间室骨性关节炎安全性均较高。

综上所述，OWHTO治疗膝关节内侧间室骨性关节炎效果确切，可有效缓解患者的疼痛，改善患者关节功能，且力线纠正理想，对髌骨高度的影响较小。