《症因脉治》论治呕吐思想探析

朱 杰 张云松 姜 璐 曹志群

（1.山东中医药大学第一临床医学院，山东济南 250014；2.山东中医药大学附属医院，山东济南 250014）

秦景明，名昌遇，号广埜道人，其《症因脉治》一书以书名四字为序：先辨其症，次明其因，再切其脉，结合三者确立治法拟定方药。呕吐在临床上表现为胃气上逆致食糜、痰涎等胃内容物上涌从口而出，可伴有泛酸嘈杂、恶心纳呆、脘腹不适等症状。秦氏在本书中从外感和内伤两方面系统阐述了呕吐的辨治方法，对现代临床实践仍有独特的指导和启示作用。本文通过归纳《症因脉治》中呕吐的病因病机、治法治则，总结秦氏辨治呕吐之要点，以期为临床诊治呕吐提供借鉴参考。

1 《症因脉治》论呕吐之病因病机

1.1 六淫侵袭，犯胃作呕呕吐之病名最早见于《素问·举痛论》[1]223：“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也”，认为呕吐的发病与外感邪气，尤其与寒邪侵袭有关。秦氏遵《内经》之旨，提出呕吐“皆阳明胃家所主”[2]162，凡六淫之邪侵袭胃腑均能引发呕吐。根据所触冒邪气种类不同，秦氏又将外感呕吐分为风气呕吐、寒气呕吐、暑气呕吐、湿气呕吐、燥火呕吐、湿热呕吐六大类，其中“当风取凉，风冷入胃”[2]162、“长夏时令，坐卧卑湿”[2]164、“燥气行令，肺胃有热”[2]165等是触冒淫邪而发病的主要原因。此外，内邪素蕴、外邪引动亦是外感呕吐发病的重要原因，如湿热呕吐可由肠胃素有积热，又遇外感湿热交蒸而发；寒气呕吐可由时令之寒引动胃内宿寒而作。

1.2 脏腑失和，上逆作呕《素问·脉解》[1]274云：“太阴……所谓食则呕者，物盛满而上溢，故呕也。……少阴……所谓呕咳上气喘者，阴气在下，阳气在上，诸阳气浮，无所依从，故呕咳上气喘也”，《素问·六元正纪大论》又云：“少阳所至为……呕涌。……厥阴所至为胁痛、呕泄。”[1]439由此可知，呕吐虽病位在胃，而其发病与脾、肝、胆、肾等脏腑功能密切相关。秦氏承《内经》之思想，强调饮食不节、情志失调、他脏虚衰均能影响脾胃之运化功能，胃腑气机升降失常引发上逆作呕。胃火呕吐者，可由恼怒伤肝，肝火传胃而作；或忧思郁结，脾火传胃而发；或过食膏粱，酿生湿热而起；或阴虚火旺，相火上冲而生。胃寒呕吐者，水谷入胃不得脾肾阳气消磨，故停宿不化而逆，故虽言胃寒，实则由真阳不足，火不暖土所致；《素问·痹论》[1]244曰：“饮食自倍，肠胃乃伤”，若平素饮食不节，脾胃日伤，运化无权，宿食壅塞中气而上涌，发为食积呕吐；若脾虚日久，水谷不归正化，酿生痰湿，胃气壅滞，可发为痰饮呕吐。

2 《症因脉治》论呕吐之治法治则

2.1 善用温药，化痰为先秦氏将调理脾胃作为治呕之关键，因外邪侵袭或脏腑内伤损及脾胃，脾胃腐熟运化水谷失能，津液不归正化而痰湿内生，壅阻中焦，清气难升、浊气不降，呕吐乃作。秦氏将化痰除湿作为治呕之首要策略。“病痰饮者，当以温药和之”，温药具有温散痰湿、行气助运之功。秦氏擅用性温而味辛、苦，归脾、胃、肺等经的药物，如陈皮、厚朴、半夏、苍术、白术等，并配合健脾、利湿药以增除痰化湿止呕之力。温药可使脾阳得助，痰湿得以温化；辛有行散之能，既能宣发肺气，使外邪得散，肺气得清，通调水道之职得复，亦能助温药以祛痰除湿；苦有燥湿之能，与温药相合以增祛除痰湿之功，与辛同用以强辛开苦降之力，壅塞之中气得以和解。

温药治呕亦有局限。热呕者，用温药有以热助热之嫌。《症因脉治》[2]19有言：“夫证属热燥，又用香燥之药，散气消阴，则助火而烁津矣”，不辨胃内寒热“热药妄施”，易致里热内结，壅滞益甚，呕吐难愈。因此，秦氏提出：“呕而酸馊，夏热之化，主火；呕而不酸不臭，冬寒之象，主寒”[2]20，将呕吐物的酸臭与否作为辨别呕吐寒热之性的重要依据，为后世医家辨别寒热提供了宝贵依据。

2.2 谨守中州，健脾为要秦氏认为呕吐的发生与中焦脾胃虚弱息息相关，若病家素体脾胃虚弱，或饮食劳倦，或多思忧虑，可致脾失健运。六腑以和降为顺，脾失健运，可致痰湿内蕴、停食中阻、燥矢内结等以阻滞三焦，中气不得下传故而上逆。秦氏秉“治痰先治气，气顺则痰消”之原则，将健脾利气贯穿于治呕始终，通过运转中焦枢机，使气机条达、痰邪自去。湿痰为患者，秦氏多选用二陈汤、平胃散加减。方中苍术辛香苦温、陈皮辛行温通，具有醒脾和胃之功，使谷进食下，针对呕逆日久饮食不思、水谷不入脾胃日虚者极佳；半夏、厚朴辛温而燥，《本草从新》言半夏为“治湿痰之主药”[3]52，厚朴能治“一切客寒犯胃，湿气侵脾之证”[3]86，两者合用以化痰降逆止呕；茯苓益脾宁心，利窍除湿；生甘草实脾而补中，调药以和中。宿食停聚者，秦氏则予枳术丸化裁。方中枳实苦辛微寒，行气消胀；白术补脾、和中、燥湿；配合莱菔子、山楂、麦芽以健脾补中，兼助消化。痰食阻滞日久，化热结燥者，秦氏谓之“三阳既结，食必上潮”[2]18，此时中气壅塞不通极甚，再行补法力有所不逮，应以下法为要。然秦氏认为呕吐病家正气已随津液耗损，不耐攻伐，故强调“用药之时，累累加服，慎勿顿攻”[2]18，临证以大黄、黄连、黄芩取泻心汤意，丸服缓下以泻火燥湿，使热结渐去、中气缓通而正气犹存，体现了秦氏时时顾护正气的用药特色。

3 《症因脉治》论治呕吐之要点

3.1 外感辨邪，分邪应对李杲[4]曰：“肠胃为市，无物不受，无物不入，若风、寒、暑、湿、燥，一气偏胜，亦能伤脾损胃。”秦氏根据六淫侵袭导致呕吐发作的特性及伴随症状，选用对应药物以偏纠偏。秦氏认为，若患者偶遇风冷，即发呕吐，且伴头额疼痛、面赤身热、脉浮者，辨为风邪作祟，治以防葛平胃散加减。方中防风、葛根散风解肌、升阳胜湿，苍术、厚朴、陈皮燥湿运脾，使胃气得顺。若偶遇寒冷，顿发呕吐，但身无内热、小便清白、脉沉紧者，辨为寒邪作祟，治以治中汤、姜桂六君子汤或四逆汤加减。方中干姜、附子温中而散里寒，人参、白术健脾补气，胃阳得复则寒湿皆去。若病发于暑气行令之时，又见头眩目暗、呕吐暴作、烦渴引饮、小便浑浊脉虚涩者，辨为暑邪作祟，治以家秘香薷饮加减。方中黄连、厚朴清热燥湿兼下气，与生甘草合用散表化湿以解暑毒。胸前满闷、头重身重、面目浮肿、呕恶而吐、脉濡软者，辨为湿邪作祟，治以人参败毒散加减。方中羌活、独活散表祛湿，柴胡、川芎祛风行血，血行则气行，湿滞得运，配伍枳壳、桔梗宣降相因，使肺气得利，痰湿得除。若于秋燥行令之时喘逆呕吐者，症见吐则气急、呕少难出、口唇干燥、脉浮数，辨为燥邪作祟，治以清燥汤加减。方中知母、麦冬、枇杷叶滋阴润肺，石膏、葛根退热滋阴，竹茹化痰止呕，胃腑以柔润为宜，胃阴得濡，则冲气自降。

3.2 内伤辨脏，明晰寒热

3.2.1 胃火寻源秦氏认为，胃火呕吐其因在本脏者，吐物往往酸苦，伴见口干喜饮、大便干结、小便短赤、右关洪数等火热之象，选用家秘清胃汤以清解之。方中升麻轻清透发以宣发胃中郁遏之伏火，与苦寒直折之黄连、栀子相合，增泻火解毒之功；竹茹清热化痰止呕，与葛根相伍滋补胃火灼伤之阴津；合栀连平胃散、栀连二陈汤、栀连正气散以祛湿、除中阻，中焦气机条畅，则气得敛降，呕乃止。若肝气郁结化火，横逆犯胃，则肝胃之火同炽，症见烦躁易激、反酸烧心、口苦便秘、左关洪数等，予栀连柴胡汤，此为小柴胡汤加栀子、黄连、陈皮以疏肝泻火，使肝气条达则肝火自降，胃火亦清。恼怒日久所化之肝火可累及心子、忧思日久所生之脾火亦牵及心母，心火炽盛引起胃火亢盛，灼伤胃阴，当以清降心火为要，秦氏拟导赤各半汤以治之。方中生地黄凉血清热，合黄连、山栀苦寒直折以降心胃之火；心与小肠相表里，心火下炎致小肠积热，蒸炙胃腑，木通、赤茯苓、车前子、灯心草均具清利下焦之功，可下清小肠、膀胱之二阳结热，取釜底抽薪之意；麦冬滋心胃阴气以复其功，兼除烦以安神。若恣情酒色或久病消耗，真阴亏虚，虚火内生，扰动中气而冲逆作呕者，秦氏抓住其脉多沉细，与实热不同的特点，治以滋养阴血为主，予知柏四物汤化裁。方中熟地黄、当归、川芎、白芍滋补阴血，知母、黄柏滋阴降火，诸药合用共奏清降虚火、和胃止呕之功。

3.2.2 胃寒分度“脾胃喜温而恶寒”，若阳气不充，火不暖土，胃腑中水谷不化，难以下传而上逆为呕。故秦氏提出胃寒呕吐者治以补火暖土为要，使脾胃运化之能得复。胃寒轻重有分，若见畏寒喜热、饮食不思、遇冷则呕、右关沉迟者，辨为脾胃虚寒，予理中汤温之。方中人参、白术健脾和胃以治本，炙甘草甘温和中，以炮姜易原方之干姜，增温补之功，药效温和而持久。若胃寒更甚，见面色㿠白、四肢不温者，可选四逆汤以温散中寒。命门火衰、肾阳不足者，胃阳势必衰微，可见久呕不止、完谷不化等胃阳衰惫之象，又见腰膝酸软、肢凉汗泄之肾阳虚损之证，其两尺脉均示沉迟，当补接真火为亟，选用八味肾气丸以温补脾肾以疗根本。《四圣心源·六气偏见》[5]谓：“木气不达，则生意盘塞，但能贼土，不能生火以培土，此土气所以困败也。”木为火之母，若木郁不达，无以生火以暖土，脾阳失于温煦，则寒湿中生，其脉属左关沉迟，秦氏选用逍遥散以疏解肝郁为先。方中当归、白芍滋补肝血以助肝用，柴胡、薄荷调达肝气以顺其春生之机，茯苓、白术、炙甘草健脾和胃，则肝气疏泄得复，木火得以温助脾土，故寒湿得去，呕逆自止。

3.2.3 痰辨寒热水谷经脾胃运化腐熟，化为精微以奉养四肢百骸。若脾气亏虚，水谷不化，则易化生痰饮之邪，如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》[6]谓：“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。”痰饮停聚中焦，阻滞气机则上逆作呕。秦氏认为，痰饮之邪一旦产生，则会随病家之体质从化。若素体火热内蕴，则易化生热痰而上炎，其脉多滑数；若素体虚冷内寒，则易化生寒痰而凝塞，其脉多弦紧。故应分而治之。热痰宜清，选用栀连二陈汤化裁，方中栀子、黄连清其胃热，半夏、陈皮、茯苓等燥湿化痰，痰热除而呕止；寒痰宜温，选用桂苓术甘汤化裁，方中桂枝温阳化气，合炙甘草以辛甘化阳温补中焦，白术、茯苓合用以健脾化饮，脾得健运，痰饮得去，则呕逆可止。

3.2.4 食滞消导饮食无度，或嗜食辛辣炙煿、肥甘厚味等难化之品，易损伤中气，饮食失运停滞为积，致使中焦气机不利而上逆作呕，伴胸前满闷、嗳气作痛、脉实大等。“胃伤脾亦伤”，故秦氏治疗食积呕吐力求化食消积，兼以运脾行滞，予家秘消滞汤治之。此方以平胃散为底方运脾化湿，加山楂、麦芽、莱菔子以消食化滞，积滞去则逆气平，配伍枳实破气消胀以治其标。若食积日久，随病家体质从化而化寒化热，则性质更为复杂，难以一剂而愈。故应细辨寒热，分而治之。如属热积、脉属实数者，予栀连枳术丸治之，方中山栀、黄连祛其邪热，枳实、白术一消一补，积消脾健则呕逆得除。如食积日久有痰邪化热之兆，予栀连平胃散清热燥湿。热积日久，火热熏灼胃肠，症见口臭便塞者，辨为里结内实、中气壅塞，秦氏认为此时应放手攻下，予三黄丸通腑导滞泻热。若属寒积、脉属沉弦者，则予理中汤或草蔻大顺饮，方中草豆蔻、炮姜性温燥以化寒凝，厚朴、陈皮辛散以散滞气，半夏降逆，炙甘草和中，诸药合用共奏温中消积、和胃止呕之功。寒积日久见腹痛便秘、手足不温等寒积里实之象，其脉弦紧，秦氏认为此时当及时去积以免阳气更伤，以煮黄丸急下之。方中雄黄、巴豆霜均为大辛大热之品，两者和丸以温下寒积，寒积除则中阳通，胃气得以下传，则呕吐止、腹痛停。

4 结语

综上，秦氏在继承前人思想的基础上，全面深刻地构建了呕吐辨治体系。其认为胃腑失和是呕吐发病关键，并将呕吐分为外感及内伤两大类。其中外感六淫邪气引起的呕吐，其发病多速、病机多实；饮食七情劳倦内伤导致的呕吐，其发病速缓皆有，病机多属虚实夹杂。秦氏通过分析呕吐的临床特征以明确病因，并结合脉象以确定病位所在，最后再针对性地遣方用药，反映了其以“症、因、脉、治”为序的辨治思想，值得我们不断学习和揣摩。