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《症因脉治》论治呕吐思想探析

2022-02-15张云松曹志群

江苏中医药 2022年12期
关键词:方中痰饮脾胃

朱 杰 张云松 姜 璐 曹志群

(1.山东中医药大学第一临床医学院,山东济南 250014;2.山东中医药大学附属医院,山东济南 250014)

秦景明,名昌遇,号广埜道人,其《症因脉治》一书以书名四字为序:先辨其症,次明其因,再切其脉,结合三者确立治法拟定方药。呕吐在临床上表现为胃气上逆致食糜、痰涎等胃内容物上涌从口而出,可伴有泛酸嘈杂、恶心纳呆、脘腹不适等症状。秦氏在本书中从外感和内伤两方面系统阐述了呕吐的辨治方法,对现代临床实践仍有独特的指导和启示作用。本文通过归纳《症因脉治》中呕吐的病因病机、治法治则,总结秦氏辨治呕吐之要点,以期为临床诊治呕吐提供借鉴参考。

1 《症因脉治》论呕吐之病因病机

1.1 六淫侵袭,犯胃作呕呕吐之病名最早见于《素问·举痛论》[1]223:“寒气客于肠胃,厥逆上出,故痛而呕也”,认为呕吐的发病与外感邪气,尤其与寒邪侵袭有关。秦氏遵《内经》之旨,提出呕吐“皆阳明胃家所主”[2]162,凡六淫之邪侵袭胃腑均能引发呕吐。根据所触冒邪气种类不同,秦氏又将外感呕吐分为风气呕吐、寒气呕吐、暑气呕吐、湿气呕吐、燥火呕吐、湿热呕吐六大类,其中“当风取凉,风冷入胃”[2]162、“长夏时令,坐卧卑湿”[2]164、“燥气行令,肺胃有热”[2]165等是触冒淫邪而发病的主要原因。此外,内邪素蕴、外邪引动亦是外感呕吐发病的重要原因,如湿热呕吐可由肠胃素有积热,又遇外感湿热交蒸而发;寒气呕吐可由时令之寒引动胃内宿寒而作。

1.2 脏腑失和,上逆作呕《素问·脉解》[1]274云:“太阴……所谓食则呕者,物盛满而上溢,故呕也。……少阴……所谓呕咳上气喘者,阴气在下,阳气在上,诸阳气浮,无所依从,故呕咳上气喘也”,《素问·六元正纪大论》又云:“少阳所至为……呕涌。……厥阴所至为胁痛、呕泄。”[1]439由此可知,呕吐虽病位在胃,而其发病与脾、肝、胆、肾等脏腑功能密切相关。秦氏承《内经》之思想,强调饮食不节、情志失调、他脏虚衰均能影响脾胃之运化功能,胃腑气机升降失常引发上逆作呕。胃火呕吐者,可由恼怒伤肝,肝火传胃而作;或忧思郁结,脾火传胃而发;或过食膏粱,酿生湿热而起;或阴虚火旺,相火上冲而生。胃寒呕吐者,水谷入胃不得脾肾阳气消磨,故停宿不化而逆,故虽言胃寒,实则由真阳不足,火不暖土所致;《素问·痹论》[1]244曰:“饮食自倍,肠胃乃伤”,若平素饮食不节,脾胃日伤,运化无权,宿食壅塞中气而上涌,发为食积呕吐;若脾虚日久,水谷不归正化,酿生痰湿,胃气壅滞,可发为痰饮呕吐。

2 《症因脉治》论呕吐之治法治则

2.1 善用温药,化痰为先秦氏将调理脾胃作为治呕之关键,因外邪侵袭或脏腑内伤损及脾胃,脾胃腐熟运化水谷失能,津液不归正化而痰湿内生,壅阻中焦,清气难升、浊气不降,呕吐乃作。秦氏将化痰除湿作为治呕之首要策略。“病痰饮者,当以温药和之”,温药具有温散痰湿、行气助运之功。秦氏擅用性温而味辛、苦,归脾、胃、肺等经的药物,如陈皮、厚朴、半夏、苍术、白术等,并配合健脾、利湿药以增除痰化湿止呕之力。温药可使脾阳得助,痰湿得以温化;辛有行散之能,既能宣发肺气,使外邪得散,肺气得清,通调水道之职得复,亦能助温药以祛痰除湿;苦有燥湿之能,与温药相合以增祛除痰湿之功,与辛同用以强辛开苦降之力,壅塞之中气得以和解。

温药治呕亦有局限。热呕者,用温药有以热助热之嫌。《症因脉治》[2]19有言:“夫证属热燥,又用香燥之药,散气消阴,则助火而烁津矣”,不辨胃内寒热“热药妄施”,易致里热内结,壅滞益甚,呕吐难愈。因此,秦氏提出:“呕而酸馊,夏热之化,主火;呕而不酸不臭,冬寒之象,主寒”[2]20,将呕吐物的酸臭与否作为辨别呕吐寒热之性的重要依据,为后世医家辨别寒热提供了宝贵依据。

2.2 谨守中州,健脾为要秦氏认为呕吐的发生与中焦脾胃虚弱息息相关,若病家素体脾胃虚弱,或饮食劳倦,或多思忧虑,可致脾失健运。六腑以和降为顺,脾失健运,可致痰湿内蕴、停食中阻、燥矢内结等以阻滞三焦,中气不得下传故而上逆。秦氏秉“治痰先治气,气顺则痰消”之原则,将健脾利气贯穿于治呕始终,通过运转中焦枢机,使气机条达、痰邪自去。湿痰为患者,秦氏多选用二陈汤、平胃散加减。方中苍术辛香苦温、陈皮辛行温通,具有醒脾和胃之功,使谷进食下,针对呕逆日久饮食不思、水谷不入脾胃日虚者极佳;半夏、厚朴辛温而燥,《本草从新》言半夏为“治湿痰之主药”[3]52,厚朴能治“一切客寒犯胃,湿气侵脾之证”[3]86,两者合用以化痰降逆止呕;茯苓益脾宁心,利窍除湿;生甘草实脾而补中,调药以和中。宿食停聚者,秦氏则予枳术丸化裁。方中枳实苦辛微寒,行气消胀;白术补脾、和中、燥湿;配合莱菔子、山楂、麦芽以健脾补中,兼助消化。痰食阻滞日久,化热结燥者,秦氏谓之“三阳既结,食必上潮”[2]18,此时中气壅塞不通极甚,再行补法力有所不逮,应以下法为要。然秦氏认为呕吐病家正气已随津液耗损,不耐攻伐,故强调“用药之时,累累加服,慎勿顿攻”[2]18,临证以大黄、黄连、黄芩取泻心汤意,丸服缓下以泻火燥湿,使热结渐去、中气缓通而正气犹存,体现了秦氏时时顾护正气的用药特色。

3 《症因脉治》论治呕吐之要点

3.1 外感辨邪,分邪应对李杲[4]曰:“肠胃为市,无物不受,无物不入,若风、寒、暑、湿、燥,一气偏胜,亦能伤脾损胃。”秦氏根据六淫侵袭导致呕吐发作的特性及伴随症状,选用对应药物以偏纠偏。秦氏认为,若患者偶遇风冷,即发呕吐,且伴头额疼痛、面赤身热、脉浮者,辨为风邪作祟,治以防葛平胃散加减。方中防风、葛根散风解肌、升阳胜湿,苍术、厚朴、陈皮燥湿运脾,使胃气得顺。若偶遇寒冷,顿发呕吐,但身无内热、小便清白、脉沉紧者,辨为寒邪作祟,治以治中汤、姜桂六君子汤或四逆汤加减。方中干姜、附子温中而散里寒,人参、白术健脾补气,胃阳得复则寒湿皆去。若病发于暑气行令之时,又见头眩目暗、呕吐暴作、烦渴引饮、小便浑浊脉虚涩者,辨为暑邪作祟,治以家秘香薷饮加减。方中黄连、厚朴清热燥湿兼下气,与生甘草合用散表化湿以解暑毒。胸前满闷、头重身重、面目浮肿、呕恶而吐、脉濡软者,辨为湿邪作祟,治以人参败毒散加减。方中羌活、独活散表祛湿,柴胡、川芎祛风行血,血行则气行,湿滞得运,配伍枳壳、桔梗宣降相因,使肺气得利,痰湿得除。若于秋燥行令之时喘逆呕吐者,症见吐则气急、呕少难出、口唇干燥、脉浮数,辨为燥邪作祟,治以清燥汤加减。方中知母、麦冬、枇杷叶滋阴润肺,石膏、葛根退热滋阴,竹茹化痰止呕,胃腑以柔润为宜,胃阴得濡,则冲气自降。

3.2 内伤辨脏,明晰寒热

3.2.1 胃火寻源秦氏认为,胃火呕吐其因在本脏者,吐物往往酸苦,伴见口干喜饮、大便干结、小便短赤、右关洪数等火热之象,选用家秘清胃汤以清解之。方中升麻轻清透发以宣发胃中郁遏之伏火,与苦寒直折之黄连、栀子相合,增泻火解毒之功;竹茹清热化痰止呕,与葛根相伍滋补胃火灼伤之阴津;合栀连平胃散、栀连二陈汤、栀连正气散以祛湿、除中阻,中焦气机条畅,则气得敛降,呕乃止。若肝气郁结化火,横逆犯胃,则肝胃之火同炽,症见烦躁易激、反酸烧心、口苦便秘、左关洪数等,予栀连柴胡汤,此为小柴胡汤加栀子、黄连、陈皮以疏肝泻火,使肝气条达则肝火自降,胃火亦清。恼怒日久所化之肝火可累及心子、忧思日久所生之脾火亦牵及心母,心火炽盛引起胃火亢盛,灼伤胃阴,当以清降心火为要,秦氏拟导赤各半汤以治之。方中生地黄凉血清热,合黄连、山栀苦寒直折以降心胃之火;心与小肠相表里,心火下炎致小肠积热,蒸炙胃腑,木通、赤茯苓、车前子、灯心草均具清利下焦之功,可下清小肠、膀胱之二阳结热,取釜底抽薪之意;麦冬滋心胃阴气以复其功,兼除烦以安神。若恣情酒色或久病消耗,真阴亏虚,虚火内生,扰动中气而冲逆作呕者,秦氏抓住其脉多沉细,与实热不同的特点,治以滋养阴血为主,予知柏四物汤化裁。方中熟地黄、当归、川芎、白芍滋补阴血,知母、黄柏滋阴降火,诸药合用共奏清降虚火、和胃止呕之功。

3.2.2 胃寒分度“脾胃喜温而恶寒”,若阳气不充,火不暖土,胃腑中水谷不化,难以下传而上逆为呕。故秦氏提出胃寒呕吐者治以补火暖土为要,使脾胃运化之能得复。胃寒轻重有分,若见畏寒喜热、饮食不思、遇冷则呕、右关沉迟者,辨为脾胃虚寒,予理中汤温之。方中人参、白术健脾和胃以治本,炙甘草甘温和中,以炮姜易原方之干姜,增温补之功,药效温和而持久。若胃寒更甚,见面色㿠白、四肢不温者,可选四逆汤以温散中寒。命门火衰、肾阳不足者,胃阳势必衰微,可见久呕不止、完谷不化等胃阳衰惫之象,又见腰膝酸软、肢凉汗泄之肾阳虚损之证,其两尺脉均示沉迟,当补接真火为亟,选用八味肾气丸以温补脾肾以疗根本。《四圣心源·六气偏见》[5]谓:“木气不达,则生意盘塞,但能贼土,不能生火以培土,此土气所以困败也。”木为火之母,若木郁不达,无以生火以暖土,脾阳失于温煦,则寒湿中生,其脉属左关沉迟,秦氏选用逍遥散以疏解肝郁为先。方中当归、白芍滋补肝血以助肝用,柴胡、薄荷调达肝气以顺其春生之机,茯苓、白术、炙甘草健脾和胃,则肝气疏泄得复,木火得以温助脾土,故寒湿得去,呕逆自止。

3.2.3 痰辨寒热水谷经脾胃运化腐熟,化为精微以奉养四肢百骸。若脾气亏虚,水谷不化,则易化生痰饮之邪,如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》[6]谓:“其人素盛今瘦,水走肠间,沥沥有声,谓之痰饮。”痰饮停聚中焦,阻滞气机则上逆作呕。秦氏认为,痰饮之邪一旦产生,则会随病家之体质从化。若素体火热内蕴,则易化生热痰而上炎,其脉多滑数;若素体虚冷内寒,则易化生寒痰而凝塞,其脉多弦紧。故应分而治之。热痰宜清,选用栀连二陈汤化裁,方中栀子、黄连清其胃热,半夏、陈皮、茯苓等燥湿化痰,痰热除而呕止;寒痰宜温,选用桂苓术甘汤化裁,方中桂枝温阳化气,合炙甘草以辛甘化阳温补中焦,白术、茯苓合用以健脾化饮,脾得健运,痰饮得去,则呕逆可止。

3.2.4 食滞消导饮食无度,或嗜食辛辣炙煿、肥甘厚味等难化之品,易损伤中气,饮食失运停滞为积,致使中焦气机不利而上逆作呕,伴胸前满闷、嗳气作痛、脉实大等。“胃伤脾亦伤”,故秦氏治疗食积呕吐力求化食消积,兼以运脾行滞,予家秘消滞汤治之。此方以平胃散为底方运脾化湿,加山楂、麦芽、莱菔子以消食化滞,积滞去则逆气平,配伍枳实破气消胀以治其标。若食积日久,随病家体质从化而化寒化热,则性质更为复杂,难以一剂而愈。故应细辨寒热,分而治之。如属热积、脉属实数者,予栀连枳术丸治之,方中山栀、黄连祛其邪热,枳实、白术一消一补,积消脾健则呕逆得除。如食积日久有痰邪化热之兆,予栀连平胃散清热燥湿。热积日久,火热熏灼胃肠,症见口臭便塞者,辨为里结内实、中气壅塞,秦氏认为此时应放手攻下,予三黄丸通腑导滞泻热。若属寒积、脉属沉弦者,则予理中汤或草蔻大顺饮,方中草豆蔻、炮姜性温燥以化寒凝,厚朴、陈皮辛散以散滞气,半夏降逆,炙甘草和中,诸药合用共奏温中消积、和胃止呕之功。寒积日久见腹痛便秘、手足不温等寒积里实之象,其脉弦紧,秦氏认为此时当及时去积以免阳气更伤,以煮黄丸急下之。方中雄黄、巴豆霜均为大辛大热之品,两者和丸以温下寒积,寒积除则中阳通,胃气得以下传,则呕吐止、腹痛停。

4 结语

综上,秦氏在继承前人思想的基础上,全面深刻地构建了呕吐辨治体系。其认为胃腑失和是呕吐发病关键,并将呕吐分为外感及内伤两大类。其中外感六淫邪气引起的呕吐,其发病多速、病机多实;饮食七情劳倦内伤导致的呕吐,其发病速缓皆有,病机多属虚实夹杂。秦氏通过分析呕吐的临床特征以明确病因,并结合脉象以确定病位所在,最后再针对性地遣方用药,反映了其以“症、因、脉、治”为序的辨治思想,值得我们不断学习和揣摩。

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