针刺联合中药治疗麻痹性斜视临床观察*

肖胜燕 李慧丽 杨 娇 柳 霞 冉 超 孙小红 邢 静 张 腾

（重庆市中医院眼科，重庆 400021）

眼肌麻痹性斜视是眼球运动受限的一种比较常见眼病，可发生于任何年龄段，常见于颅脑外伤、糖尿病、高血压类人群，多发于中老年人，尤其随着老年慢性病发生率逐年升高，该病发病率亦随之增加，成为严重影响老年患者生活质量的疾病之一[1]。目前，关于该病的治疗尚无特效疗法，常在控制基础疾病上应用营养神经、维生素B 类、激素、血管扩张剂等治疗，但用药周期较长，治疗效果不甚满意[2]。我们应用针刺联合中药治疗麻痹性斜视临床疗效满意，现将结果报道如下。本研究通过重庆市中医院伦理委员会审查（批件号：cstc2018jxj11300）。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2018 年10 月—2020 年1 月在重庆市中医院眼科就诊，经确诊为眼肌麻痹性斜视共92 例，所有患者均行眼压（IOP）检查（采用非接触式眼压计测量眼压）、裂隙灯、眼底照相、三棱镜、同视机及颅内MRI检查。其中男性53 例，女性39 例；发病年龄21～76岁，平均年龄（50.51±3.52）岁；病程最短1 d，最长3年，平均病程（31.51±6.13）d；动眼神经麻痹26 例，外展神经麻痹54 例，滑车神经麻痹12 例；有糖尿病史20例，高血压病史29 例，脑血管疾病22 例，外伤性病史5 例，有2 种及以上病史者31 例；经确诊患者采用随机、平行、对照的方法分为对照组与观察组各46 例。对照组46 例，男27 例，女19 例；平均年龄（52.51±2.11）岁；平均病程（28.33±9.36）d；其中动眼神经麻痹12 例，外展神经麻痹28 例，滑车神经麻痹6 例；有糖尿病史9 例，高血压病史16 例，脑血管疾病10 例，外伤性病史2 例，有2 种及以上病史者17 例。观察组46 例，男26 例，女20 例；平均年龄（51.53±6.23）岁；平均病程（32.72±7.21）d；其中动眼神经麻痹14 例，外展神经麻痹26 例，滑车神经麻痹6 例；有糖尿病史11 例，高血压病史13 例，脑血管疾病12 例，外伤性病史3 例，有2 种及以上病史者14 例。2 组患者治疗前性别、发病年龄、病程比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性

1.2 诊断标准 西医诊断标准：参照普通高等教育“十二五”国家级规划教材《眼科学》[3]制定标准：（1）眼球运动有限制，斜视角随注视方向的变化而变化；（2）第二斜视角（受累眼作为注视眼时的斜视角）大于第一斜视角（健眼作为注视眼时的斜视角）；（3）多数有代偿头位；（4）常有偏视或复视。中医诊断标准：参考普通高等教育“十二五”国家级规划教材《中医眼科学》[4]制定标准：（1）复视；（2）眼球斜向麻痹肌作用方向的对侧，出现不同程度的转动受限；（3）第二斜视角大于第一斜视角。

1.3 入选标准 纳入标准：（1）符合上述中西医诊断标准者；（2）男女不限，年龄在18～80 岁之间；（3）自愿签署知情同意书。排除标准：（1）颅脑、眼眶、鼻咽部MRI 排除出血、感染及占位病变，眼眶CT 检查排除骨折；（2）合并有其他活动性病变者，如葡萄膜炎、眼部感染等；（3）过敏体质或对针灸治疗过度紧张者；（4）试验前2 周内使用过其他药物或者其他治疗者；（5）妊娠、哺乳期妇女及近期计划妊娠的妇女、精神病患者；（6）合并有心血管、脑血管和造血系统等严重全身疾病者；（7）在参加其他药物临床试验的患者。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组 采取基础疾病及营养神经口服治疗，基础疾病：患者合并有糖尿病、高血压、脑血管疾病等的治疗，参见内科治疗方案对症处理。合并有明确炎症感染，年龄＜70 岁（考虑高龄易增加胃肠道不良反应、低钙、低钾、血压升高、血糖升高等风险，故予排除），有皮质类固醇激素使用指征者，先排除全身用药禁忌，给予醋酸泼尼松片30 mg，口服，晨起顿服，治疗7 d。营养神经：甲钴胺分散片（厂家：卓和药业集团有限公司，批准文号：国药准字H20080290），剂量为0.5 mg/次，一日3 次，10 d 为1 个疗程，连续治疗3 个疗程。

1.4.2 观察组 在对照组治疗的基础上，加用针刺及中药正容汤合牵正散加减口服治疗。针刺治疗：选穴：主穴（每次选2～3 个）：瞳子髎、太阳、睛明、攒竹、上明、鱼腰、承泣、球后、四白、阳白、丝竹空。配穴（每次选2～3 个）：根据不同证型辨证取穴。辨证若为风邪外袭：酌加风池、风府、合谷、外关等疏风解表。辨证若为风痰阻络：酌加太溪、太冲、三阴交等柔肝熄风，丰隆、内庭、阴陵泉等健脾燥湿，化痰通络。辨证若为瘀血阻络：酌加膈俞、血海、内关等行气活血通络。对选定的穴位（双侧）用75%酒精进行常规消毒，眼部主穴和头部配穴用1 寸针；其余穴位根据情况选择用1.5 寸或者1 寸针，得气后留针30 min。每天1 次针刺，10 d为1 个疗程，病情未愈者，间隔10 d 进行第2 个疗程，共计3 疗程。注：本实验中所选取穴位均依据中华人民共和国国家标准《经穴部位》（GB12346-1990）定位。中药治疗：正容汤合牵正散加减，基础方：羌活、白附片、防风、秦艽、胆南星、白僵蚕、法半夏、木瓜、甘草、黄松节、全蝎、川芎、鸡血藤。加减变化：辨证若为风邪外袭，方中酌加麻黄、桂枝或金银花、连翘等疏散风邪；辨证若为风痰阻络，方中酌加白芍、生地黄、天麻、钩藤等养阴补血、平肝熄风，加四君子汤健脾益气，除湿化痰；辨证若为瘀血阻络，方中酌加红花、桃仁等活血化瘀。每日1 剂，水煎300 mL，分3 次温服，10 剂为1 个疗程，连续治疗3 个疗程。每个疗程前后记录三棱镜9 个诊断眼位斜视棱镜度、眼睑外观、复视及眼球运动变化。

1.5 检查方法 参考普通高等教育“十二五”国家级规划教材《斜视弱视学》[5]。三棱镜交替遮盖试验（Prism cover test，PT，或Prism alternating cover test，PACT）是最精确的斜视度测量方法。测定9 个诊断眼位斜视度，常规检查33 cm 距离，由同一医技操作检查。方法：患者佩戴红蓝眼镜（右红左蓝），以便能正确区分叙说2 个像的位置及距离。患者头保持不动，医生一手持眼前注视目标移动至检查方位，督促患者注视目标，另一手持三棱镜置于麻痹眼前方，并逐渐增加度数，直至两个物像重合。分别记录9 个诊断眼位（“井”字空格排列）棱镜度。复视及眼球运动：作跟随注视运动，观察两眼在9 个诊断方向复视症状及运动是否到位。每一疗程前、后记录1 次。

1.6 疗效评定标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[6]制定。痊愈：复视、眩晕等症状消失；眼位正，眼球运动到位；三棱镜法9 个诊断眼位斜视棱镜度消失或仅存在一个诊断眼位棱镜度且≤8△。有效：复视、眩晕等症状缓解；患眼偏斜减轻，眼球运动基本到位或部分恢复；三棱镜斜视棱镜度减小。无效：复视、眩晕等症状无缓解；患眼偏斜无减轻或加重，眼球运动无改善或加重；三棱镜斜视棱镜度无减小或加重。

1.7 统计学方法 统计软件采用SPSS 21.0 建立数据库并统计分析，计量资料以（±s）表示，计量资料满足正态分布则采用方差分析，组间比较采用独立样本t 检验，不符合正态分布者则采用非参数秩和检验，计数资料用卡方检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义，P ＜0.01为差异具有显著统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者治疗前后三棱镜斜视度比较 观察组三棱镜斜视度较治疗前明显降低，且明显优于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 2 组患者治疗前后三棱镜斜视度比较（±s，△）

表1 2 组患者治疗前后三棱镜斜视度比较（±s，△）

2.3 观察组每个疗程痊愈平均病程、平均三棱镜斜视度比较 第一疗程痊愈病例中的平均病程最短，平均三棱镜斜视度最小。见表3。

表3 观察组每个疗程痊愈平均病程、平均三棱镜斜视度比较

2.2 2 组患者治疗前后临床疗效比较 观察组痊愈、有效、无效及总有效与对照组比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 2 组患者治疗前后临床疗效比较 [例(%)]

2.4 2 组病例观察指标治疗前后比较 见表4。

表4 2 组病例观察指标治疗前后比较

2.5 安全性观察 治疗期间观察组未出现任何不适反应，观察组出现2 例眶周皮下瘀血，均未影响患者视力，1 周左右自然吸收。

3 讨论

眼肌麻痹是由于支配眼肌运动的神经核、神经或眼外肌本身器质性病变引起单条或多条眼外肌功能障碍[7]。临床分型为先天性和后天性2 种。后天性眼肌麻痹发病急骤，临床症状主要表现为复视、眼球运动障碍等。眼球运动是由上直肌、下直肌、内直肌、外直肌、上斜肌、下斜肌控制，这些肌肉受外展神经、动眼神经和滑车神经控制，在这六条肌肉3 对神经中，只要有一条肌肉或者神经出现病变，就会影响双眼单视机制：外界的物体不能在视网膜对应点上成像，不能融合在一起，就形成了复视[8]。严重影响患者的生活质量。常见原因有炎症、外伤、高血压、糖尿病、肿瘤及中毒等[7]。

眼肌麻痹属中医学“视一为二”“目偏视”“视歧”等范畴，是机体脏腑功能失调在局部的一种表现形式。《灵枢·邪气脏腑病形》言：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍，其精阳气上走于目而为睛”。指出眼由先天之精所成，靠后天经络不断地输送血气，与整体保持有机的联系，才能维持眼的正常的生理功能。《灵枢·大惑论》指出：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精……肌肉之精为约束”，其中，眼外肌相当于约束，为肉轮所属，归于脾。肝主风，风主动，凡眼部之筋肉跳动、目睛动，均与肝有关，肝风内动，火动生痰，阻滞脉络，均可致目偏斜。

针灸是一种中国特有的治疗疾病的手段。是一种“内病外治”的医术，是通过经络、腧穴的传导作用，应用一定的操作法治疗疾病。针刺具体疏通经络、调和阴阳、扶正祛邪功效，能提高神经兴奋性，使肌肉收缩加强，改善局部血液循环，促进功能恢复。结合经络理论，“经络所过，主治所及”，我们选取的主穴，针刺瞳子髎、太阳、睛明、攒竹、上明、鱼腰、承泣、球后、四白、阳白、丝竹空等眼周穴位可直接兴奋受损眼神经，提高麻痹眼肌的肌张力，使受损的眼神经和麻痹的眼肌恢复到正常功能，从而患侧眼球运动恢复正常，复视、斜视也随之消失。《黄帝内经》指出本病的发病与风邪外袭、风痰阻络、瘀血阻络均有关，我们根据不同证型辨证寻经取穴，每次选2～3 个。风邪外袭：风池、风府、合谷、外关等，以疏风解表。风痰阻络：太溪、太冲、三阴交等，以柔肝熄风；丰隆、内庭、阴陵泉等，以健脾燥湿，化痰通络。瘀血阻络：膈俞、血海、内关等，以行气活血通络。辅以补泻操作手法，驱逐外邪，使脏腑功能调和，精气上注于目，改善眼眶及眼球周围组织血液供应，促进其功能恢复。相关研究证实，针刺眼部诸穴不仅能对眼部神经和神经分支产生直接刺激，包括上下斜肌、上下直肌、内外直肌等肌肉组织，提高神经肌肉的兴奋收缩耦联作用，有利于修复神经肌肉功能，还可刺激神经末梢，促使眼部血流量增加，进而改善眼周微循环[9]。

清俞正燮《癸巳类稿·持素毕》：“宗气营卫，有生之常，针灸之外，汤药至齐”。《素问·风论》说：“风者，百病之长也”。《诸病源候论·目病诸候》谓：“目，是五脏六腑之精华……人脏腑虚而风邪入于目，而瞳子被风所射，睛不正则偏视”。可见，本病由于正气不足，脉络空虚，卫外不顾，风邪乘虚入中经络。而眼外肌所属肉轮，归于脾，脾虚则痰湿盛，风痰阻络，肝阳化风，挟痰上扰，络脉瘀阻所致。《杨氏家藏方》中牵正散为治风剂，具有祛风化痰，通络止痉，主治风中头面经络。《审视瑶函》认为正容汤具有祛风化痰通络，可治口眼歪斜，仪容不正。故我们选用牵正散和正容汤加减，以祛风通络、行气活血为主。方中白附片善散头面之风，僵蚕、全蝎祛风通络；羌活、防风加强祛风作用；筋舒急资秦艽、木瓜、黄松节；化痰须胆南星、制半夏，甘草清热调和。根据“治风先治血，血行风自灭”的理论，加川芎、鸡血藤，川芎为血中气药，可“上行头目”，善祛风通络止痛，鸡血藤舒筋活络，养血行血，为治疗经脉不畅、脉络不和病证的常用药。诸药相伍，全方共奏祛风通络、行气活血之功。

本组临床观察显示，针刺联合中药（观察组）治疗麻痹性斜视，痊愈率82.61%、有效率17.39%、总有效率100%，西医治疗（对照组）痊愈率34.78%、有效率43.48%、总有效率78.26%，观察组痊愈率及总有效率均明显优于对照组。西医治疗虽然在早期能取得一定效果，但在临床中发现，西医治疗手段有限，选择性少，运用皮质类固醇激素较易引起全身用药不良作用，且疗效缓慢，严重影响患者身心健康和生活质量。我们采用针刺联合中药治疗眼肌麻痹性斜视，三棱镜斜视度较治疗前明显降低，观察组明显优于对照组。同时，观察组中痊愈人数38 例（82.61%），较对照组痊愈人数16 例（34.78%）多，具有明显优势，治愈率高，恢复时间快。结果中还显示，观察组46 例病例中第1 疗程平均病程（10.33±3.51）d、平均斜视棱镜度（13.15±5.17）△，与第2 疗程痊愈平均病程（30.51±8.16）d、平均三棱镜斜视度（19.15±6.42）△和第3 疗程痊愈平均病程（30.35±10.12）d、平均三棱镜斜视度（57.26±16.61）△比较，第1 疗程的平均病程最短，平均三棱镜斜视度最小。说明麻痹性斜视治疗效果、治疗疗程与病程的长短、眼球偏斜严重程度具有相关性。患者病程短、眼球偏斜程度轻者，治疗时间短，恢复快。反之，病程越长，眼球偏斜程度越重者，治疗时间更久，恢复更慢。临床观察，我们的患者一般通过3～5 个疗程均可取得基本痊愈。综上所述，针刺联合中药治疗眼肌麻痹性斜视，临床起效快，并发症少，避免了激素带来的全身不良作用，促进眼球运动功能恢复，使复视症状消失，生活质量大大提升。我们认为中医学中医药博大精深，临床观察治疗眼病疗效确切，且安全性高，值得进一步研究推广。本研究同时存在一定不足，由于治疗随诊时间有限，未观察治愈病例中后期临床疗效的稳定性，下一步研究逐步完善，为临床治疗麻痹性斜视提供更有利的证据参考。