右美托咪定对烟雾病手术患者血浆中炎症因子的影响

董莉莉，刘晓玲 ，张发展，王 琳

(1.山东省青岛市市立医院，山东 青岛 266000；2.山东省海阳市妇幼保健服务中心，山东 海阳 265100；3.济宁医学院附属日照市人民医院，山东 日照 276800；4.山东省日照市中心医院，山东 日照 276800)

烟雾病又称自发性Willis环闭塞症，是一种较为罕见的慢性脑血管病，颅内血管造影可见烟雾状团块，成人脑血管代偿功能较为成熟，常以恶心呕吐、头晕等脑出血症状为首发[1]。颞浅动脉-大脑中动脉搭桥+颞肌贴敷术+硬膜反转术为烟雾病治疗常用手术方式，可重建颅内外血管，而改善脑血流动力学，但烟雾病患者受累血管及脑组织对血压及脑血容量变化非常敏感，故术后缺血再灌注损伤情况较为严重，严重影响预后生存质量[2]。近年研究发现，细胞间粘附分子-1(ICAM-1)、白细胞介素-1β(IL-1β)，在脑缺血再灌注损伤的发生发展中发挥重要作用，作为普遍存在于真核细胞中的转录刺激因子，是多种促炎基因高度转录的必需因子，可介导炎症反应，而加剧脑缺血再灌注损伤[3]。右美托咪定具有镇静、镇痛和抗交感的作用，可作为辅助用药维持术中血流动力学，也有研究显示，右美托咪定具有一定神经保护功能，现也常用于外科手术中[4]。对此，本研究选取我院82例烟雾病患者为研究对象，观察术中 ICAM-1及 IL-1β的变化情况，以深入分析右美托咪定作用机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取青岛市市立医院2019年10月至2020年5月82例烟雾病患者。纳入标准：符合日本厚生省Willis环自发性闭塞病理与治疗研究委员会[5]制定的烟雾病诊断标准: ①磁共振血管成像和数字减影血管造影显示颈内动脉末端和(或)大脑前动脉、大脑中动脉起始部狭窄或闭塞；②脑内出现异常血管网，排除全身系统性疾病(如自身免疫性疾病，镰状细胞性贫血，脑外伤后等)所引起的烟雾现象；③无脑出血病史；④临床分型为缺血型。排除标准：患者肝肾功能、血脂存在异常、有糖尿病病史; 合并心脏传导阻滞及其他心脏疾病史，合并低血容量或使用血管活性药物；有听觉障碍或精神病史，有药物过敏史。采用随机数字表分为对照组及观察组各41例。两组患者性别、年龄、ASA分级、手术时间等基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。两组一般资料比较见表1。本研究经医院伦理委员会批准。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法两组患者由同一组医师行颞浅动脉-大脑中动脉搭桥+颞肌贴敷术+硬膜反转术治疗，全身麻醉采用快速诱导，待麻醉平稳后行右侧颈内静脉穿刺置管术；沿颞浅动脉顶支走行的后方1 cm弧形划皮，至发际边，游离颞浅动脉顶支，切开颞肌筋膜及颞肌，暴露颅骨骨窗8 cm×6 cm，游离骨瓣；沿脑膜中动脉及其分支走行剪开硬脑膜，在保护脑膜中动脉的同时，将游离的颞浅动脉顶支筋膜条贴敷在蛛网膜上，将硬膜翻入蛛网膜外腔；经彻底止血后，将颞肌、额骨骨膜瓣贴敷于脑表面，并与骨窗边缘硬膜缝合；最后将骨瓣复位，逐层关闭切口。麻醉方法：①快速诱导使用咪达唑仑0.03 mg/kg、舒芬太尼0.15 μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、罗库溴铵0.6 mg//kg,2 min后行气管插管机械通气。②术中维持选用七氟醚0.8 MAC，瑞芬太尼0.2 μg/(kg·min),待麻醉平稳后行右侧颈内静脉穿刺置管术。③穿刺完成后，观察组按照1 μg/kg泵入右美托咪定负荷量，10 min后改为0.4 μg/(kg·h)维持，对照组泵入等剂量生理盐水。④手术结束前10 min停用所有麻醉药,待潮气量>5 ml/kg、呼吸频率>12次/分、吞咽反射、咳嗽反射活跃、停止吸氧5 min、SpO2>95%即拔除气管导管。

1.3 观察指标①气管插管时(T0)、右美托咪啶或生理盐水负荷量泵注结束时(T1)、打开硬脑膜时(T2)、打开硬膜后30 min(T3)、颞肌贴敷时(T4)、气管插管拔管时(T5)、气管插管拔管后30 min(T6)②各时间点脑氧代谢情况：利用全自动血气分析仪(丹麦雷度公司，型号：ABL90)检测动脉血氧含量、颈静脉球血氧含量，脑氧摄取率(cerebral oxygen extraction rate, CERO2)=(动脉血氧含量-颈静脉球血氧含量)/动脉血氧含量×100%。③各时间点炎症反应状况：采用酶联免疫吸附法(试剂盒由武汉华美生物工程有限公司生产)检测血清细胞间粘附分子-1(intercellular adhesion molecule-1, ICAM-1)、白细胞介素-1β(interleukin-10, IL-1β)水平。④T5、T6时躁动镇静情况：使用Richmond躁动-镇静评分量表(Richmond agitation and sedation scale,RASS)[5,6]及格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale,GCS)[7]评估。⑤术后谵妄发生情况：采用意识错乱评估法(CAM)[8]评估术后3d谵妄发生情况，CAM量表总分11～44分，得分<19分为无谵妄，19～22分为可疑谵妄，>22分为谵妄[9]。

1.4 统计学方法数据分析用SPSS 21.0软件处理。计量资料以均数±标准差表示，多时间点比较采用重复测量方差分析，事后检验采用LSD-t检验，组间同一时间点比较采用独立样本t检验；计数资料以n(%)表示，采用χ2检验，等级资料使用Wilcoxon秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组各时间点脑氧代谢情况比较两组T1～T6时CERO2均低于T0(P<0.05)，且观察组CERO2均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组各时间点CERO2比较 (%)

2.2 两组各时间点炎症反应状况比较两组组内各时间点ICAM-1、IL-1β比较，均为T0

表3 两组各时间点ICAM-1、IL-1β比较

2.3 两组T5、T6时躁动镇静情况比较T6时，两组RASS评分均较T5时升高(P<0.05)，且T5、T6时，观察组RASS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组T5、T6时组内及组间GCS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组T5、T6时RASS、GCS评分比较 (分)

2.4 两组术后谵妄发生情况比较观察组术后谵妄发生率为4.88%，明显低于对照组21.95%，差异有统计学意义(χ2=5.5,P<0.05)。见表5。

表5 两组术后谵妄发生情况比较 [n(%)]

3 讨论

烟雾病是一组以颈内动脉虹吸部及大脑前中动脉起始部狭窄或者闭塞，脑底出现异常的小血管网为特点的脑血管病[10]。因在脑血管造影时出现许多密集成堆的小血管影似吸烟吐出的烟雾故名。全世界国家均有发现，但主要发生在日本及亚洲国家[11]。病因主要有以下几点：①遗传和环境因素；②炎症后自身免疫性反应可能；③导致脑血管的闭塞性病变[12]。刘多三等1980年报道3例烟雾病尸解结果。发现在Willis主干动脉内膜及外膜均有少量单核细胞浸润，因此，认为这是一种先天性颅底动脉环发育不全伴有后天的某些血管慢性炎症，致使血管内腔狭窄和闭塞，或免疫性血管反应与炎症的结果，致使侧支循环建立[13]。血管闭塞的过程一旦开始，就倾向于持续恶化，除非使用外科手术治疗，反复的中风可以引起严重的功能障碍甚至死亡。颅内外血管吻合术、脑-肌-血管联合术、颞浅动脉脑贴敷术等术式对再建血供，改善预后均有益[14]。

脑缺血再灌注损伤中，有许多类型的细胞因子参与[15]。它们以自分泌、旁分泌或类似激素的方式作用于脑细胞[16]，主要有肿瘤坏死因子(TNF)-α、IL-1β、IL-10 、IL-6和血小板活化因子等。TNF-α、IL-1为促炎性细胞因子，能诱导IL-8 的合成，促进ICAM-1的表达，提高中性粒细胞与内皮细胞相互作用的能力[17]。本研究就右美托咪定在烟雾病围术期的应用效果及对ICAM-1、IL-1β等炎症因子表达的影响展开分析，以评估其中关系，供临床参考。

本研究中，两组T1～T6时CERO2均较T0降低，且T1～T6期间未发生明显波动，而观察组T1～T6时CERO2均低于对照组。提示右美托咪定能降低烟雾病术中脑组织代谢，减少氧耗，为缺血性烟雾病提供更为有利的手术环境。据文献报道[18]，脑缺血再灌注过程中产生的氧自由基、脂多糖及炎症因子等可激活NF-κB，NF-κB则促进ICAM-1、IL-1β生成，形成正反馈，放大炎症反应，加剧再灌注损伤。本研究中，两组组内各时间点ICAM-1、IL-1β比较，均为T0

综上所述，右美托咪定能促进烟雾病术中血流动力学稳定，并改善术中脑氧耗供需平衡，还能减少炎症相关因子的表达，减轻脑缺血再灌注损伤，降低术后谵妄发生风险。