基于“冲任失调、伏邪致病”探讨女性复发性生殖器疱疹的辨治

2022-02-15谢小丽张予晋谭瑶邓玉霞王军文

湖南中医药大学学报 2022年2期

关键词：女性

谢小丽张予晋谭瑶邓玉霞王军文

〔摘要〕基于“冲任失调、伏邪致病”理论探讨女性复发性生殖器疱疹的中医病因病机及治疗，因房事不洁而使外在毒邪藏于体内损伤气血阴阳，日久则冲任失调，其发病具有一定的特殊性和规律性，随月经气血阴阳周期性变化。治疗上，经前期以疏肝清热为主，月经期以行气通经为要，经后期治以益气养血为宜，使冲任调和，机体阴阳气血平衡，为冲任失调所致的皮肤性病诊治提供一定的借鉴意义。

〔关键词〕复发性生殖器疱疹;女性;分期论治;冲任失调;调理冲任;伏邪致病

〔中图分类号〕R271.9 〔文献标志码〕A 〔文章编号〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2022.02.025

Discussion on the syndrome differentiation and treatment of female recurrent genital

herpes based on "Chong-Ren disorder and disease caused by Fuxie"

XIE Xiaoli1， ZHANG Yujin2， TAN Yao1， DENG Yuxia1， WANG Junwen1*

（1. Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China; 2. The Second Affiliated

Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410005， China）

〔Abstract〕 Based on the theory of "Chong-Ren disorder， disease caused by Fuxie" to explore the pathogenesis and treatment of female recurrent genital herpes in traditional Chinese medicine （TCM）. Due to unclean sexual intercourse， external toxins are hidden in the body and damage Qi， blood， Yin and Yang， over time， it will cause dysregulation of Chong-Ren. Its incidence has a certain particularity and regularity， with menstrual Qi， blood， Yin and Yang periodic changes. In treatment， the pre-menstrual period is mainly to soothe the liver and clear away heat， the menstrual period is mainly to promote Qi and to relieve the menstruation， and the post-menstrual period is to replenish Qi and nourish blood， so that to harmonize Chong-Ren， and balance body's Yin and Yang， Qi and blood. It provides a reference for the diagnosis and treatment of skin and venereal diseases caused by maladjustment of Chong-Ren.

〔Keywords〕 recurrent genital herpes; female; stages of governance; Chong-Ren disorder; conditioning Chong-Ren; disease caused by Fuxie

生殖器皰疹（genital herpes， GH）是由单纯疱疹病毒（herpes simplex virus， HSV）感染泌尿生殖器及肛门部位皮肤黏膜而引起的性传播疾病[1]。2008至2017年中国女性GH发病率呈上升趋势，2017年的女性GH发病率为6.03/10万，年均上升0.13%[2]，女性感染率高于男性[3-5]。女性好发于大小阴唇、阴道、宫颈、会阴和阴阜或肛周皮肤黏膜等部位[6]。现阶段，临床治疗以抑制病毒复制的核苷类药物阿昔洛韦及其衍生物更昔洛韦、喷昔洛韦等为主，这些药物虽然能够一定程度上缓解症状、缩短病程，长期应用易产生耐药[7]。各种治疗手段均无法彻底清除体内潜伏感染的HSV，导致该疾病迁延日久，复发性生殖器疱疹（recurrent genital herpes， RGH）是难治的皮肤性病。RGH容易增加感染其他性传播疾病风险[8]，严重影响患者的身心健康和生活质量。中医药干预RGH具有减少复发、预防复发、缩短病程、增强机体免疫能力、提高患者生活质量等优势[9-16]。

1 冲任失调、伏邪致病为主要的发病机制

GH的病因病机早有记载，古代文献称为“阴疮”“阴疳”“阴部热疮”等。《外科正宗·杂疮毒门·阴疮论第三十九》曰：“妇人阴疮，乃七情郁火伤损肝脾、湿热下注为患。其形固多不一，总由邪火所化也。”《景岳全书·妇人规下·前阴类·阴疮》载：“妇人阴中生疮，多由湿热下注，或七情郁火，或纵情敷药，中于热毒。”《诸病源候论·妇人杂病诸候四·阴疮候》曰：“阴疮者，由三虫、九虫动作，侵食年为也。”《妇人大全良方·众疾门·〈博济方〉论》曰：“妇人三十六种病，皆由子脏冷热，劳损而挟带下，起于胞内也。”究其原因，不外有三：一为房事，二为毒侵，三为正虚。女性GH病位在外阴，因房事不洁，外感湿热淫毒，湿热蕴结肝经，湿热之邪下注，发于外阴。其中，又以妇人冲任失调为根本原因，冲任气血失调，毒邪内恋，潜伏于体内，当正不胜邪时，伏邪易遇外感因素、情志内伤、劳倦虚损等而发病，病情反复，缠绵难愈。总之，本病是因房事不洁而使外在毒邪藏于体内损伤气血阴阳，日久则冲任失调，核心病机是冲任失调、伏邪致病。

现代研究发现[6，17-18]，HSV侵入机体后，经过治疗后GH皮损可消退，但是机体残留的病毒长期潜存于骶神经节，无法彻底清除病毒，当机体抵抗力下降或某些诱发因素作用下可使潜存骶神经节的病毒激活而复发。RGH的临床表现虽各有不同，但是部分女性RGH患者具有共同的特点，在月经来潮前2～3 d或1周有前驱症状，自觉外阴部坠胀、瘙痒、灼热、疼痛，伴有心情烦躁、乳房胀痛等不适，女性RGH发作期的临床表现为生殖器部位有红斑、水疱、溃疡，伴有烧灼感或疼痛，前驱症状和临床表现随月经周期变化，月经结束后诸症状消失，病程变化具有周期性，呈反复发作。从中医理论分析，女性外感邪气，或内生病邪，若治疗不彻底或未经治疗，邪气则会潜伏于体内。平素正邪相当时，伏邪之毒未发，患者多无明显的临床表现，但经前期或月经期人体气血下注冲任、胞宫，血海满盈、冲任气血急骤变化，此时机体正气不能正常运行，所藏之伏邪趁势而发。当月经过后，冲任二脉渐复，气血畅达，症状也随即消失。根据女性GH发病的临床表现与月经期及其前后的发病时间，探求其根本，归属于冲任失调所致。

1.1 经前期，肝气郁结，冲任失和

经前期，阴消阳渐长，此时阴血充盛，阴血由冲任二脉下注胞宫，阳气渐长。肝气畅达，疏泄正常，冲脉充盛，任脉通畅，脏腑经络运行有序，血脉和畅，血海逐渐充盈[19-20]。若此期肝气疏泄失司，肝气郁结，郁而化热，体内湿热蕴结肝经，足厥阴肝经环绕阴部，伏邪易在胞宫气血充盈之时发为阴部热疮。症见外阴起红斑或水疱、疼痛、性情急躁易怒、两胁胀痛、口苦口干、舌质红、苔薄黄、脉弦细等，此时体内以气郁、湿热实邪为主，治疗上疏肝理气清热，兼以充养阴血，使机体气机畅达，助气血下行。

1.2 月经期，气血瘀滞，壅阻冲任

月经期体内阳长至极为重阳，血海在阳气推动下由满而溢，冲任气血变化急骤，泻而不藏。《素问·调经论》曰：“五藏之道，皆出于经隧，以行血气，血气不和，百病乃变化而生，是故守经隧焉。”如果冲任二经气血运行不畅，气血瘀滞，人体气血不和，壅阻冲任，耗伤正气，经期外阴部发疹或疱疹加重，和（或）月经失调。月经期血瘀、血热、虚寒等均会导致机体的气血运行障碍。行经期应以“通”为要，主张因势利导，推动经血顺利排出，引动体内伏邪随经血下泄，使冲任经脉气血和畅。

1.3 经后期，气血亏虚，冲任不固

该阶段因胞宫排尽经血而致使机体气血亏虚，冲任不固。肾为先天之本，贮藏精气，化生天癸、滋养冲任;脾胃为后天之本，气血生化之源，运化水谷精微以充养冲任。脾肾不足，气血生化乏源，冲任不固，伏邪更易伤正。在月经周期中根据阴阳消长变化规律，此期阳消阴渐长，逐渐转为重阴状态，若此时气血两虚，机体正气未及时恢复，体内伏邪耗伤正气，正不胜邪，易导致GH下一周期再次发作。经后期血海已泄，治疗上以益气养血、充养冲任为法[21]，让人体气血得以充养，气血旺盛，固护冲任。

2 分期论治，随证加减

冲任二脉属奇经八脉，冲脉是血海，气为血之帅，血为气之母，任脉为阴脉之海，冲任通过对脏腑的调节，进而影响气血的生成与代谢。《素问·上古天真论》载：“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”，女性的月经与天癸、冲任联系紧密。女性RGH在月经前期或月经期发作甚至加重，经后期得以缓解的特点，GH的发病受月经周期气血、阴阳变化影响。因此，治疗本病时把握经前期、月经期、经后期的气血阴阳变化规律，调理冲任，疗效更佳。

2.1 疏肝清热，调理冲任

经前期，治疗上以疏肝清热、调理冲任为主，方选丹栀逍遥散加减。组方中柴胡疏肝理气，栀子、薄荷清郁热，牡丹皮、玄参清热养阴，茯苓、白术健脾祛湿，可配川牛膝引血下行。若有小便短赤、口舌生疮、舌尖红、脉数者，方药考虑加莲子心、淡竹叶等清心火之药以提高治疗效果。郁热、湿热虽为实邪，一味用苦寒药物以燥湿，易耗伤肝之阴血，恐更伤其阴，故治以疏肝气、清湿热、健脾胃、养阴血，调理冲任，标本兼顾，共奏其效。

2.2 行气通经，调和冲任

月经期因血瘀引起的气血失和，可用当归、益母草、赤芍、丹参、川牛膝等活血化瘀通经的药物。血热导致的经血过多，可用生地黄、牡丹皮、玄参、西洋参等清热养阴药物。虚寒引起的月经失调，以温经散寒、养血祛瘀为治则，以温经汤为主方。月经期的治疗以行气通经来促进机体气血运行平衡，使冲任调和。

2.3 益气养血，平补冲任

经后期治疗以益气养血、平补冲任为原则;方选六味地黄汤加减，全方三补三泻，平补肝脾肾，固本培元。此期治疗应遵循《素问·至真要大论》“谨察阴阳之所在而调之，以平为期”之原则，临证可用枸杞子、菟丝子、女贞子等平補肝肾之品，以及茯苓、山药、白术、黄芪、党参等平补脾肾之药。此期应以平和之剂来调补冲任，平衡阴阳，慎用大补温燥之品，以恐伤阴动血。

3 验案举隅

张某，女，36岁，2021年2月21日初诊，外阴起水疱伴疼痛反复3年，再发4 d。患者自诉3年前因有不洁性交史，每逢月经来潮前2～3 d，外阴部出现簇集性小水疱，伴有灼热感，乳房胀痛，行经期疱疹加重，平素月经量少，色暗，有少量瘀块，痛经，月经期结束后，疱疹愈合，每次发作服用阿昔洛韦等抗病毒药物治疗，效果欠佳，每年发作7～8次，反复发作3年。现在症见：月经来潮第2天，外阴有簇集性水疱，部分糜烂，少量渗液，刺痛，口干，乳房胀痛，月经量少，月经有瘀块，色暗红，痛经，二便调，夜寐一般，舌紫暗，苔薄白，脉涩。专科检查：外阴有簇集性水疱，基底色暗红，部分水疱破溃、糜烂，少量渗液，色淡黄。月经史：初潮14岁，5～7 d/28～30 d，上次月经2021年1月20日。实验室检查：疱液PCR检测HSV-2 DNA（+）。四诊合参，西医诊断为女性RGH，中医诊断为阴疮，辨证为气滞血瘀、冲任不调。患者正处于月经期，血海由满而溢，泻而不藏，因此以行气通经，调和冲任为治法。处方：生地黄10 g，川牛膝10 g，柴胡10 g，川芎10 g，桔梗6 g，当归10 g，枳壳10 g，赤芍10 g，木通6 g，连翘6 g。共7剂，水煎服，每日1剂，分早晚两次饭后温服。

二诊：2021年2月28日。患者诉外阴疱疹已愈合，乏力，头晕，食纳一般，口干，夜寐欠佳，二便调，舌淡红，苔薄白，脉沉细。此期为经后期，气血亏虚，治以益气养血、平补冲任。方选六味地黄汤加味，处方：熟地黄15 g，山茱萸10 g，茯苓15 g，泽泻10 g，牡丹皮10 g，山药15 g，白术10 g，枸杞子10 g，黄芪10 g，当归10 g，柴胡6 g，甘草6 g。连服14剂，分早晚两次饭后温服。

三诊：2021年3月14日。患者诉近期工作压力大，神疲，心情烦躁，惧怕疱疹复发，乳房偶有胀痛，舌红，苔薄黄，脉弦。治以疏肝养血、调理冲任。方选丹栀逍遥散加减，处方：柴胡10 g，香附10 g，栀子10 g，白术10 g，当归10 g，牡丹皮10 g，白芍10 g，生地黄10 g，茯苓10 g，甘草6 g。连服7剂，辅以情绪疏导。嘱患者若疱疹复发及时复诊继续治疗。此后患者未来复诊，电话询问患者，得知疱疹暂未复发，此后电话继续随访半年均未再复发。

按：根据患者初诊时，正值月经期，经血下注冲任，冲脉通于足厥阴肝经，气滞导致血瘀，瘀血阻滞又影响气的运行，气血运行不畅，损伤冲任，外阴疱疹发作，病邪虽为实邪，但切不可一味攻伐祛邪，需顺应此期气血變化以“通”为主。方中柴胡、川芎疏肝行气祛瘀;枳壳、桔梗理气行滞;川牛膝、木通引血下行;生地黄、赤芍活血通经;当归补血活血;诸药合用畅通气机，行气、祛瘀、通经，冲任通达，使体内毒邪随经血而泄，祛邪外出，则诸症自解。二诊时为经后期，患者外阴皮损已愈合，伏邪随经血下泻，经尽邪退。此期根据气血亏虚特点调整治疗方案，方中熟地黄、山茱萸、山药与牡丹皮、茯苓、泽泻配伍补中有泻，以补为主，平补肝脾肾;当归、柴胡行气补血;白术、枸杞子、黄芪平补脾肾;甘草调和诸药。全方益气健脾，补血养阴，使阴阳气血平和，则夜寐差、口干自调。月经后期平补肝脾肾，充养精血为要，助经血渐长，使冲任气血平调，平补正合所宜。三诊为经前期，患者因工作压力、焦虑导致肝气不舒、肝血不足无以充养，出现心情烦躁、神疲。月经前期阳气渐长，阴血经冲任下注，故治疗上注意畅达气机。方药中柴胡、郁金疏肝解郁，舒畅气机;当归、白芍养血柔肝;白术、茯苓益气健脾;牡丹皮、生地黄、栀子养阴清郁热。全方疏肝解郁，气行则血行，气血畅达，冲任调和。同时注意疏导患者紧张焦虑情绪，让患者保持情绪稳定。根据气血阴阳周期性变化规律调治女性RGH，治疗上分别从月经期、经后期和经前期3个阶段的气血阴阳运动变化特点，辨证论治，调理冲任，从而调理机体阴阳气机平衡，达到临床治疗效果良好、减少患者的复发次数、提高患者生活质量的目的。

4 结语

女性RGH发病随月经气血阴阳周期性变化，根本原因在于冲任失调、伏邪致病，其发病机制具有特殊性。女子冲任二脉调节人体脏腑经络气血，若冲任失调，则导致机体气血阴阳失衡，表现为病情随冲任盈亏变化发展。通过把握女性月经周期内气血阴阳的变化规律，经前期阴消阳渐长，阴血充盛，月经期达到重阳状态时，经血下泄，经后期阳渐消阴渐长，转为重阴，如此往复，周而复始。在本病的治疗上，经前期疏肝清热、调理冲任;月经期行气通经、调和冲任;经后期益气养血、平补冲任。根据本病的临床治疗经验，为今后在冲任失调所致皮肤性病的诊治方面提供一定的思路。除药物治疗外，应重视对患者进行相应的心理疏导，详细解释病情，疾病的防治、转归与注意事项，让患者充分认识病情，减少不必要的焦虑、烦躁等负面情绪，患者心理健康问题对于治疗性传播疾病以及减少复发率至关重要。医生嘱咐患者加强体育锻炼，提高免疫能力，医患共同配合，预防本病复发或减少复发。

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