持续质量改进在降低跟骨牵引患者局部并发症中的应用效果分析

黄柳青 张冬华 林煜

跟骨牵引对膝关节以下部位的骨折、脱位有临时固定及复位作用，是一种简便有效的治疗方法，对于膝关节以下部位骨折术前存在明显疼痛、肿胀、软组织条件不佳时常应用跟骨牵引，目的是缓解患肢疼痛，待局部肢体肿胀消退，软组织条件改善后再行手术内固定治疗。下肢跟骨的牵引在骨折早期，可使骨折处能够尽量复位，防止骨折端短缩，防止软组织挛缩，防止术后畸形愈合。合理的应用跟骨牵引能够为后续手术、治疗打下良好的基础，有利于将要手术的患者术后的复位及内固定。但因患肢跟骨牵引，活动明显受限，日常生活自理能力下降，易引起局部并发症如下肢深静脉血栓形成、针眼渗血、足跟部压疮及针眼感染等[1]，影响骨折的治疗效果。持续质量改进是以系统论为思想核心，强调在流程控制、过程管理方面的品质管理[2]。为降低膝关节以下部位骨折患者跟骨牵引局部并发症的发生率和牵引失效率，本研究将持续质量改进用于膝关节以下部位骨折跟骨牵引患者中，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择科室2021年1—12月膝关节以下部位骨折跟骨牵引患者共80例，依照随机数字表法分为对照组和观察组各40例，其中观察组男21例，女19例，年龄17～91岁，平均年龄（49.48±15.52）岁，踝关节骨折20例，胫腓骨干骨折20例，持续牵引天数5.0（3.0，6.0）d，对照组男27例，女13例，年龄23～77岁，平均年龄（46.28±13.17）岁，踝关节骨折21例，胫腓骨干骨折19例，持续牵引天数5.0（3.2，6.0）d，两组患者的年龄、性别、骨折类型、持续牵引天数等差异无统计学意义（P＞0.05），所有患者均明确研究目的并自愿参与；排除合并严重心、脑等脏器疾病者；排除精神类疾病及交流、认知障碍者。经医院医学伦理委员会批准。见表1。

表1 两组患者一般资料对比

1.2 方法

对照组：实施常规护理，给患者普及跟骨牵引基本知识，告知其治疗效果及注意事项，提高患者配合度，过程中需密切观察其感觉运动情况的变化，每日按时对针眼及周围皮肤进行消毒，发现异常情况及时告知医生并采取措施。

观察组：实施持续质量改进护理，具体内容如下[3-4]。

（1）成立小组。选择经验丰富、理论知识扎实、操作规范的护理人员成立小组，由护士长做为负责人，组织学习并分析目前存在的5种局部并发症的观察及判断，建立跟骨牵引并发症观察表，对发生各种并发症主要是牵引有效失效、针眼有无渗血、足跟部有无压疮、下肢有无静脉血栓、针眼感染情况进行登记。

（2）原因分析。主动与患者进行沟通交流，评估患者对跟骨牵引的了解程度，查询相关资料。①分析造成跟骨牵引无效的影响因素，主要类型有跟骨牵引持续性中断、牵引体位不当、牵引绳偏移等，主要原因包含有患者对此项操作认知不足[5-6]，与宣教不到位、宣教方式单一、不生动等因素有关；护理人员对跟骨牵引护理认知及技能不足，未掌握相关的宣教方法；患者疼痛未得到及时、有效的解决等，以上因素都会造成牵引无效。②针眼渗血方面解剖学上，跟骨为松质骨骼，血运丰富，跟骨外侧缺少有弹性的软组织，置入牵引针后易引起压痛、淤血，另一方面由于肢体本身肿胀易引起出血，患者过于频繁的移动；医生操作时过于暴力；外出检查过多等都可引起针眼渗血[7-8]。③足跟部压疮主要与皮肤清洁不彻底、床单位潮湿、长时间局部压迫、未定时翻身减压等有关。④针眼感染主要与医生进针位置不当，术后护理不当有关，其次由于固定时间长，针道口接触外界微生物并停留、繁殖增加感染机会。⑤下肢深静脉血栓形成主要是由于骨折后血液高凝状态、长期卧床血流瘀滞、受伤后血管壁内膜损伤以及患者卧床期间导致下肢肌肉收缩锻炼不足。

（3）改进措施。根据主要存在问题及影响因素，制定相关解决措施，采用一对一、视频、讲座、现场讲解等各种方式给患者普及骨跟牵引相关知识及注意事项，加强理解，主动与患者进行沟通交流，告知其治疗的效果及重要性，提高患者治疗依从性，评估患者及家属对骨牵引相关知识的掌握程度；提高护理工作人员的理论认知及操作水平，定时进行培训考核，由高年资护士及医生参与采用晨间小讲课、床旁演示等方式进行培训[9-10]；针眼渗血方面由医护配合，用酒精纱布条8字型捆绑加压止血。加强对患者疼痛的知识宣教，牵引过程中评估患者疼痛程度，可耐受者，通过听音乐或喜好镇痛等方法转移其注意力，减轻对疼痛敏感度，不能耐受者，遵医嘱给予药物镇痛，指导患者保持正确体位，最大程度上缓解患者疼痛；对足跟部有压疮风险的患者，使用泡沫、软枕、小水垫等富有支撑的减压防护垫，实现把足跟抬高。通过这种方法可以让腓肠肌分散整个压力，解除足跟部的压力，预防足跟部压疮；在预防下肢深静脉血栓方面主要通过饮食宣教，指导进食低脂，富含纤维食物，多饮水，抬高下肢20～30°，促进下肢静脉回流，指导患者早期下肢行静力肌力锻炼，如股四头肌、小腿肌肉的等长收缩运动。

（4）措施检查。每周开展护理总结会议，分析总结存在的问题，评估患者恢复情况与相关知识掌握程度，分析需要改进的护理措施，由护士长对护理工作进行总结，共同针对存在的问题制定解决方案。

（5）持续改进。继续将总结会中制定的解决方案进行实施并落实，严格按照规定操作运行，在关注患者病情变化的同时，关注护理措施实施过程中存在的问题，及时进行原因分析，提出整改措施，并勇于改进。

1.3 观察指标

观察并记录两组患者牵引情况，包括钉眼渗血情况、下肢深静脉血栓发生率、压疮发生率、钉眼感染发生率。（1）下肢骨牵引无效指的是没有按规定要求实施下肢跟骨牵引，从而达不到跟骨牵引治疗的目的要求，包括患者体位随意改变、足底抵达床尾板、牵引重量自行改变、牵引持续连续性中断、以及牵引架、牵引针、牵引弓、牵引绳移位等。观察并记录患者牵引有效、无效情况，计算牵引有效率。（2）对肉眼可见针眼渗血情况进行登记。（3）压疮判断根据《压疮／压伤预防和治疗：2019国际指南》[11]，本篇参考译文中将“压力性损伤”简写为“压伤”。压疮／压伤指南2019版的编撰由欧洲压疮咨询委员会（European Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）、美国压伤咨询委员会（National Pressure Injury Advisory Panel，NPIAP）和泛太平洋地区压伤联盟（Pan Pacific Pressure Injury Alliance）共同完成，该指南每五年更新一版，此2019版，即为第三版，为临床操作提供重要的参考。正常皮肤为无压疮，明确压疮的4个分期分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期。Ⅰ期为皮肤完整，表面红肿、硬、皮温或高或低。Ⅱ期即皮肤有破损，局部起疱，形成浅表溃疡，疱可溃破，而溃疡面较发红，或有少量渗液，虽有破损，但皮肤真皮层没有完全破坏。Ⅲ期是全部皮层完全破坏，已暴露脂肪层，但没有暴露骨骼和肌肉。Ⅳ期为脂肪层完全破坏，可看到皮下肌肉，甚至骨骼或关节。根据有无压疮分期[12]进行登记。（4）针眼感染参照《医院感染诊断标准》[13]，局部出现红、肿、热、痛、无压疮，有脓性分泌物；临床医师诊断为局部感染（针眼分泌物细菌培养为阳性）。（5）术前常规行双下肢静脉彩超，明确有无下肢深静脉血栓形成。

1.4 统计学方法

由小组成员录入数据，采用SPSS 26.0软件对相关数据进行分析，计量资料行正态性检验，符合正态分布的数据用（x-±s）表示，两组间比较采用两独立样本t检验，不符合正态分布的数据用M（P25，P75）表示，两组间比较采用Mann-WhitneyU检验，计数资料采用n（%）表示，两组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法对比。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者牵引有效率

观察组的牵引有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者牵引有效率对比 [例（%）]

2.2 两组患者并发症情况对比

观察组的并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者并发症情况对比 [例（%）]

3 讨论

下肢膝关节以下部位的骨折引起的局部肿胀是骨科比较常见的并发症，且与骨折粉碎的严重程度呈正相关[14]。受伤后数小时内患肢即可出现明显肿胀以及疼痛情况，此类骨折大多需要通过手术治疗才能达到良好的解剖复位效果，而术前骨折部位的肿胀程度对于手术时机的选择有着非常重要的影响，因此，在肢体局部皮肤皱纹征出现以前，往往需要通过跟骨牵引对骨折进行临时固定，以稳定骨折断端，避免骨折断端继续移位，缓解患肢疼痛，等待肢体肿胀消退。跟骨牵引同样也给患者生活造成一定的不良影响，导致其躯体活动明显或极度受限，活动量减少的同时则可能导致各种并发症的发生，需及时采取有效的治疗措施。下肢骨牵引患者一般在跟骨牵引前对治疗怀有恐惧心理，加上对骨牵引的没有基本认知，从而不愿意配合治疗，导致跟骨牵引不正确及牵引无效的可能，因此，骨牵引前后的护理措施非常重要。

PDCA过程是一种全新的、新型的管理方法，由计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）、处理（Action）4个部分组成，广泛应用于各个领域工作管理当中[15]，但是PDCA过程并非停留在某个层次、一种程度、某个环节上的过程，它是渐进、逐步上升的持续解决问题的过程，同时此种方法在各个相关领域均被作为质量管理的基本方法。持续质量改进是在PDCA的基础上开展，成立质量改进小组，查阅相关资料，组织学习并通过分析跟骨牵引并发症发生的原因，并针对5种局部并发症即跟骨牵引失效、下肢深静脉血栓、针眼渗血、足跟部压疮形成、针眼感染进行根原性原因分析，制定相关护理措施，与患者进行沟通交流讲述治疗效果及重要性，采用多元化宣教方式提高患者对跟骨牵引相关知识认知了解程度，提高患者依从性，加强相关护理人员的培训及考核，增强工作人员工作能力，判断和准确评估患者疼痛程度并采取相应的措施，缓解患者疼痛不适感，必要时给予治疗药物缓解不适，注意观察护理措施存在的各种问题，及时适当提出并制定相应解决方案，有效减少患者下肢跟骨牵引各种并发症的发生率。

常规护理主要是因为护理人员不足、工作量大、治疗时间相对集中、环境因素管理不当等等因素导致临床医护对跟骨牵引并发症的重要性认识不足，且缺乏质量评价与反馈制度， 致使临床跟骨牵引护理质量难以得到更好提升。通过本次的持续质量改进，成功引导了家属和患者积极主动参与治疗，改变了以往单一的患者被动接受护理及宣教的模式，根据家属和患者的反馈，对跟骨牵引的护理措施落实更加及时、有效、有针对性，有利于提高患者及家属满意度。护士方面也有良好的学习氛围和团结协作精神，从而提升护士的职业价值感和认同感，也提高跟骨牵引护理的专业水平，更好的运用到临床护理中，回馈患者。本次持续质量改进中，加强了医护患的合作与沟通，打破了原有的医患、护患两条平行各自处理及治疗的工作方式，增进了医护合作的意识和热情。为医院即将实行的医护一体化模式打下良好的基础，医生与护士配合，提高工作效率。

在本次持续质量改进中，在降低跟骨牵引失效方面形成本科室的标准化；统一在床尾建立跟骨牵引观察表，对于跟骨牵引失效方面形成的特有的4+2的牵引宣教模式；即4个点骨折断端、足跟部、牵引弓与床尾接触点、牵引针与皮肤接触点保持同一水平，足跟部不悬空，两线保持患肢长轴与牵引绳成一条直线、保持牵引针与脚垫成同一水平直线，两线垂直、不成角。在针眼渗血方面，由医生护士配合，医生在查房时予以更换纱布条8字形捆绑并适当进行加压止血，责护在巡视过程中，随脏随换。在本次研究过程中两组患者均未发生针眼部感染，所以本次持续质量改进主要以跟骨牵引有效率、针眼渗血以及下肢深静脉血栓形成等方面进行改进措施。本研究通对比发现将持续质量改进应用于观察组后，该组患者跟骨牵引的局部并发症如跟骨牵引有效率、下肢静脉血栓发生率、针眼渗血的发生率相较对照组有所降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。足跟部压疮两组之间比较差异无统计学意义（P＞0.05），但观察组足跟部压疮的发生率（7.5%）低于对照组（17.5%），对于持续质量改进是否能够降低跟骨牵引足跟部压疮的发生率需通过扩大样本量进一步研究。由于本研究的样本量偏少，观察到的结果需要更进一步研究证实。

综上所述，通过持续设计并实施改进护理过程， 重新评价结果并判断与护理质量的相关性，对医疗护理过程与结果的循环评价过程，优化护理工作质量[16-17]。能够使患者和家属对骨牵引知识的了解和掌握，配合跟骨牵引并发症的预防，促使顺利的渡过手术前准备。持续质量改进可有效降低下肢膝关节以下部位骨折患者跟骨牵引局部并发症的发生，尤其是在降低跟骨牵引失效率、针眼渗血发生率、下肢深静脉血栓形成方面。