经会阴四维盆底超声在评估女性压力性尿失禁中的应用价值

汪晨，樊琦，宋嫣，刘海兰，刘琨，陈颖慧

（南昌医学院医学影像学院，南昌 330052）

SUI是指喷嚏、咳嗽或运动等状态下腹压增高时出现不自主的尿液自尿道口漏出，是女性盆底功能障碍性疾病（P elvic F loor D ysfunction，PFD)中最常见之一［1］。据国内外的大样本流行病学调查报道发现女性压力性尿失禁的发病率呈逐年升高的趋势。本病虽不至于威胁生命，但在一定程度上给女性患者日常生活及身心健康均造成较大的负面影响，严重的可能引起精神抑郁和心理障碍［2］。因此对女性SUI予以及时有效的诊治已成为目前亟待解决的社会卫生问题，及早治疗是非常有必要的［3］。以往临床医师可通过患者临床症状和体格检查、指压试验等诊断SUI，但相关研究表明以上诊断方法均存在一些不足之处，导致这些方法在临床应用中存在一定局限性［4-6］。PFU作为影像学检查方法，一直为临床医师提供直接诊断依据［7-9］。PFU检查时能准确定位盆底各组织结构的位置、评估其功能和动态直观地观察其受损情况。此外，PFU能动态观察和评估盆底疾病手术效果及补片、吊带等情况，临床研究价值比较高。加上PFU具有无创性、实时性、可重复性等优点，现已成为SUI首选检查手段以及研究热点［10-11］。

本研究选取在本院就诊并根据女性SUI诊断和治疗指南（2017）［12］诊断为SUI的女性患者100例以及正常女性100例作为两组研究对象，探究经会阴四维盆底超声测量的超声参数以及监测尿道内口漏斗形成对女性SUI诊断的研究意义，以期为女性SUI的早期诊断提供真实有效的依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 SUI患者100例，年龄20～76岁，平均(33.49±11.58)岁，BMI(26.31±4.07)kg/m2，孕次(

2.60 ±1.44)次，产次(1.97±0.93)次，正常组共100例，年龄19～86岁，平均(33.18±14.95)岁，BMI(26.14±4.22)kg/m2，孕次(2.14±1.30)次，产次(1.68±0.80)次。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，研究对象对本次研究内容均知晓并同意。

纳入标准：符合女性压力性尿失禁诊断和治疗指南（2017）中压力性尿失禁的定义，临床症状为喷嚏、咳嗽、大笑或运动等腹压增高时出现不自主的尿液自尿道口漏出；尿动力学检查表现为充盈性膀胱测压时，在腹压增高而无逼尿肌收缩的情况下出现不随意的漏尿；尿垫试验或其他检查结果阳性者；能很好的配合操作者完成经会阴四维盆底超声检查者。

排除标准：既往因SUI行相关治疗者；存在严重的泌尿生殖系统疾病；盆腔占位者；无法配合完成Vasalva动作者。

1.2方法

1.2.1 仪器：选用GE voluson E8多功能彩色多普勒诊断仪，腔内探头RIC5-9-D，腹部容积探头RAB6-D；Mindry Resona 8S多功能彩色多普勒诊断仪，腔内探头DE10-3WU，腹部容积探头D8-2U。

1.2.2 检查方法与步骤 因膀胱适度充盈时尿道内口呈漏斗样开放更易被发现，因此操作前嘱受检者排空尿液10~20分钟后再进行检查，另外受检者需排空大便，有条件的可以使用开塞露，这样可以避免或者减少因胃肠道气体干扰降低图像质量从而影响诊断结果的分析。检查时于诊疗床上铺好一次性无菌手术垫单，操作医师将仪器模式调置为妇科盆底模式，在腹部容积探头上涂以足量的耦合剂，外覆一次性橡胶薄膜手套，尽量排空手套与探头之间的空气，受检者取仰卧截石位，充分暴露会阴，分开两侧大阴唇，在二维模式下将探头置于会阴部尿道外口与阴道外口之间，正中矢状切面显示耻骨联合后下缘、尿道、膀胱颈、阴道、宫颈、子宫、肛管和直肠（图1），测量静息状态和最大Valsalva状态下膀胱颈相对于耻骨联合后下缘参考线的位移、近端尿道与人体中轴线之间的夹角、膀胱后壁与近端尿道之间的夹角，并观察尿道内口是否出现漏斗化（图2-3）。启动3D/4D模式观察最大Valsalva动作状态下盆腔器官和肛提肌裂孔的变化，测量最大Valsalva动作状态下肛提肌裂孔面积（图4）；观察缩肛动作时盆腔器官和肛提肌裂孔的变化（图5）；应用超声断层成像（Tomographic Ultrasound Imaging，TUI）逐层观察缩肛动作时肛提肌是否有损伤并测量肛提肌厚度；探头旋转90°并向后下倾斜，显示肛管横断面，四维缩肛动作观察肛管及直肠壶腹部运动，应用TUI观察缩肛动作时肛门内外括约肌是否有损伤及其周围是否有病变（图6）。以上受检者的操作医师以及数据记录者均为同一人，以确保数据的真实性和科学性。

1.3 观察指标 观察两组BND、UIA、最大valsalva状态下PUVA和LHA等超声参数，同时监测尿道内口漏斗形成。

1.4 统计学方法 采用SPSS24.0软件进行数据处理，计数资料采用[n（%）]表示，用卡方检验，计量资料以（±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。通过绘制R OC曲线评价盆底超声参数对SUI的预测价值，P<0.05为差异有统计学意义。

图1 静息状态下二维盆底正中矢状切面

图2 valsalva状态下二维盆底正中矢状切面

图3 valsalva状态下尿道内口漏斗形成（白色箭头所指出）

图4 最大valsalva状态下测量肛提肌裂孔面积

图5 TUI成像观察缩肛动作时盆腔器官和肛提肌裂孔的变化

图6 TUI成像逐层观察缩肛动作时肛门括约肌是否有损伤及其周围是否有病变

2 结果

2.1 采用SPSS 24.0统计软件的分析功能中的描述统计键对两组受检者的四组盆底超声参数测量值进行P-P图的绘制，得出这四组超声参数测量值符合正态分布。应用单样本柯尔莫戈夫-斯米诺夫检验得出四组参数值的Kolmogorov-Smirno检验统计量D值分别为0.094、0.101、0.158、0.089，检验分布为正态分布。因此四组盆底超声参数以(±s)表示，组间比较采用t检验，研究组盆底超声参数测量值均大于对照组，对比差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 研究组尿道内口漏斗形成的概率大于对照组。采用SPSS 24.0统计软件分析功能中的非参数检验中的2个独立样本检验，Z值等于-6.042，具有统计学意义（P＜0.001）。

2.3 盆底超声参数对女性SUI的诊断效能分析BND、UIA、Valsalva状态PUVA和LHA预测SUI发生的Roc曲线下面积分别为0.938(95%CI:0.902～0.974)、0.898(95%CI:0.856～0.939)、0.998(95%CI:0.996～1.000)、0.755 (95%CI:0.687～0.822)。见表2。

表1 两组研究对象盆底超声参数比较(±s)

表1 两组研究对象盆底超声参数比较(±s)

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绘制受试者工作曲线（Roc曲线）如下

3 讨论

据国外大样本流行病学调查报道，12.5%的妇女患有压力性尿失禁（SUI），年龄超过60岁老妇女患病率为26.7%。中华妇产科学会盆底学组在女性压力性尿失禁诊断和治疗指南中指出，中国女性SUI的患病率高达18.9%，在50~59岁年龄段SUI的患病率最高，为28%。随着现在我国人口老龄化速度不断增长、肥胖发病率的升高、二胎政策甚至现在三胎政策的普及，女性压力性尿失禁的发病率逐年升高。科技不断进步以及人民生活水平的提高，对生活质量的要求越来越高，整个社会对女性压力性尿失禁这一疾病越来越重视。但是作为一种常见而未被充分认识的疾病，我国发病人群中仅有1/3的女性认为这是一种需要诊治的疾病，对SUI的知识相对缺乏，尤其是轻度压力性尿失禁疾病患者，由于症状轻，对生活和心理的影响不大，加上社会关注不够，错过了最佳的康复治疗时机，而中重度患者因其发病部位较为隐私而难以启齿，健康意识薄弱而未引起足够的重视，致使临床就诊率较低。因此对女性压力性尿失禁这一疾病予以及时有效的诊治已成为目前亟待解决的社会卫生问题。

目前SUI的诊断和分级主要依靠病史、体格检查、影像学等其他检查方法，影像学检查方法包括X线盆腔器官造影术、核磁共振（Magnetic Resonance Imaging，MRI）、PFU。X线盆腔器官造影术不能显示器官以及腔道外结构，对于那些会对造影剂过敏的患者X线盆腔器官造影术是禁忌症，加上存在辐射，这一检查存在很多局限性。动态MRI组织分辨率高，对观察者运动前后进行多次快速扫描，对比前后图像的差异，提供盆底结构形态和功能成像，但是动态MRI时间分辨率低，不能达到真正意义的实时［13］，对金属埋置以及幽闭恐惧症患者不适用，加上检查费用昂贵，可重复性低。PFU能实时动态观察盆底的变化，指导患者正确的完成缩肛及valvasa动作，3D/4D模式成像能获取轴平面、与MRI有很好的一致性，还能对盆底手术术后评估以及植入材料进行观察，盆底超声在操作过程中无辐射无创伤，经济快速无造影剂引起过敏这一困扰，患者易于接受，可重复性高。盆底超声作为影像学检查方法，一直为妇科和泌尿外科医师提供直接临床诊断依据［14］。已成为SUI首选检查手段以及研究热点。

表2 盆底超声参数诊断女性SUI的R OC曲线分析结果

SUI属于前盆腔的缺陷，特点为尿道高活动度和尿道关闭压降低所导致的结构异常，超声表现主要包括：BND、UIA、和LHA增大以及最大valvasa动作下PUVA开放，以及能详尽观察尿道内口漏斗形成。目前国内外学者普遍认为BND和最大Valsalva状态下PUVA是诊断压力性尿失禁的较为客观的指标［15］。有研究指出，超声诊断SUI的主要影像学征象在于尿道内口漏斗形成和尿道旋转［16］。此外，还有相关研究结果表明，最大Valsalva状态下肛提肌裂孔面积对SUI的诊断具有重要意义［17］，LHA增大可造成盆腔器官脱垂［18］，而盆腔脏器脱垂患者盆底支持组织平滑肌纤维变细、排列紊乱、结缔组织纤维化和肌纤维萎缩可能与压力性尿失禁有关。本研究结合测量BND、UIA、最大valsalva动作状态下的PUVA和LHA等超声参数，以及观察尿道内口漏斗形成，结果显示，研究组超声参数测量值均大于对照组。尿道内口漏斗形成的概率也更大。此外本研究通过绘制R OC曲线评价盆底超声参数对SUI的预测价值。AUC即曲线下面积，数值越大，分类器对给定任务执行的越好。本研究中BND、UIA、最大Valsalva动作状态下PUVA和LHA预测SUI发生的R OC曲线下面积分别为0.938、0.898、0.998、0.755，曲线均为靠近理想目标（0，1），远离45度对角线，表明本研究中的盆底超声参数对SUI的预测效果较好，结论有研究意义。

综上所述，经会阴四维盆底检查得到的盆底超声参数以及在操作过程中观察到的尿道内口漏斗形成，对女性SUI的诊断具有良好的预测价值。可为女性SUI诊断和全面评估提供重要的依据。因获取准确可靠的各组超声参数以及详尽的观察到尿道内口漏斗形成不仅需要操作者精湛的临床业务能力还需要受检者能很好的配合完成最大Valsalva动作，本研究获取的超声参数肛提肌裂孔面积敏感度和特异度较低，但本研究综合四组超声参数对压力性尿失禁的诊断，减少因单个指标诊断造成的误差，以期找到经会阴四维盆底超声对女性压力性尿失禁诊断的更客观和准确的依据。