经会阴二维及四维盆底超声在评估产后盆底损伤的应用价值分析

柯海荣，王婷婷，陈坚

（九江市妇幼保健院超声科，九江 332000）

分娩和妊娠为女性盆底功能障碍性疾病的主要发病原因，随着我国三胎政策开放，该病发病率出现逐年上升趋势。盆底功能障碍疾病包括压力性尿失禁和盆腔脏器脱垂，盆底超声以其实时、无创、可重复、费用低廉等优点，在诊断及对其治疗的疗效评估方面具有明显的优势，尤其是三维/四维超声的应用，可动态、无创、真实的观察评估解剖结构和功能的变化，帮助医生更全面地从多学科的角度进行分析，成为一种重要的辅助检查方法[1]。本研究对100例产后盆底超声影像资料进行回顾分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年1月至2018年12月来我院行产后盆底超声检查的产妇共100例，年龄20岁~43岁，平均年龄（28.8±5.2岁），检查时间为产后35d~61 d，平均产后42 d；经阴道分娩81例，剖宫产19例，均存在压力性尿失禁、外阴坠胀、阴道壁脱垂等临床症状。排除标准：盆腔内巨大包块影响临床诊断者；资料不完全的患者；因脱垂症状较重或个人因素，无法完成Valsava动作的患者；下尿路感染的急性期、泌尿道畸形、甚至急性炎症改变期等。

1.2 仪器与方法 盆底超声检查采用美国GE VolusonE10彩色多普勒超声诊断仪，二维及四维容积探头RM6C，探头频率4~8MHz。

患者仰卧于检查床，双腿屈曲外展取膀胱截石位，探头套无菌避孕套，置于会阴部纵切，保持水平，耻骨联合后下缘水平线作参考线，分别在静息、最大Valsalva动作状态测量膀胱最低点、宫颈外口、直肠壶腹部至参考线距离。二维扫查角度90°，四维扫查角度85°，旋转z轴，清晰显示肛提肌裂孔时测量其面积。

1.3 诊断标准 本研究诊断标准主要应用中山大学附属第三医院张新玲主任《实用盆底超声诊断学》。最大Valsalva动作状态下，膀胱膨出：膀胱最低点位于耻骨联合后下缘参考线及以下。子宫脱垂：宫颈外口位于耻骨联合后下缘参考线及以下。直肠膨出：直肠壶腹部前壁及壶腹部内容物向阴道下段膨出。会阴体过度运动：直肠壶腹部位于耻骨联合后下缘水平线以下，且与该线的垂直距离≥15 mm。肛提肌裂孔面积增大：最大Valsalva动作时≥20 cm2。见图1、2。

图1 膀胱膨出、子宫脱垂、会阴体过度运动

图2 肛提肌裂孔面积增大

2 结果

2.1 行产后盆底超声检查产妇100例，其中77例表现为压力性尿失禁，9例表现为外阴坠胀，14例阴道壁脱垂。最大Valsalva动作后，81例经阴道分娩患者肛提肌裂孔面积17.1~30.4 cm2，平均24.3 cm2；19例剖宫产患者肛提肌裂孔面积14.4~25.3 cm2，平均17.4 cm2。见表1。

表1 肛提肌裂孔面积

2.2 二维及四维超声检查结果34例肛提肌裂孔面积正常（<20 cm2），24例患者显示盆腔脏器脱垂，其中10例膀胱膨出，2例子宫脱垂，3例膀胱膨出合并子宫脱垂、会阴体过度运动，9例膀胱膨出合并会阴体过度运动，余患者未见异常（1例经阴道分娩患者，9例剖宫产患者）；66例肛提肌裂孔面积增大（20 cm2），均显示盆腔脏器脱垂，其中39例膀胱膨出，3例子宫脱垂，6例膀胱膨出合并子宫脱垂、会阴体过度运动，18例膀胱膨出合并会阴体过度运动。见表2。

表2 100例患者的盆底超声表现

3 讨论

女性盆底是一个复杂而紧密的支持系统，由封闭骨盆出口的多层肌肉、筋膜及韧带等构成。女性在未孕时，盆底所受压力较小，正常腹腔压力对子宫的影响力朝向骶骨和尾骨，妊娠时腰部和盆底所受压力增大，膀胱、子宫等盆腔脏器受压向前向下移，且妊娠期腹部的长期压迫影响盆底组织结构的血液循环，静脉回流受阻，可能引起缺血、坏死，容易造成盆底支持结构的松弛和损伤。还有，分娩时间过长，尤其是较长的第二产程及徒手辅助分娩等均会造成肛提肌等盆底组织结构损伤，引起女性压力性尿失禁及盆腔脏器脱垂等盆底功能障碍性疾病[2]。阴道分娩可以使盆底组织过度拉伸，撕裂肛提肌，损伤会阴神经，而胎儿分娩过程中对组织的长时间压迫，可能导致组织缺氧甚至坏死，最终导致盆底功能障碍的发生。因此，与剖宫产相比，阴道分娩对盆底组织的损伤更大[3]。本研究中，81例经阴道分娩患者的肛提肌裂孔平均面积24.3cm2，19例剖宫产患者的肛提肌裂孔平均面积17.4cm2；10例盆底超声未见异常的患者为1例经阴道分娩患者和9例剖宫产患者。

四维盆底超声检查是一种新型的检查方法，是在三维超声基础上实时动态成像，该检查方法对软组织具有较高的分辨率，能发挥无创、可重复性好、经济及无放射性的优点。临床研究表明，四维盆底超声用于初产妇盆底功能障碍性疾病中能通过三维立体成像，实时动态观察三维立体图像，可动态观察盆底肌肉，能弥补二维平面超声的不足，使得临床诊断更加直观、结果更加准确[4]。从而进一步判断器官膨出和脱垂，并可测量相关数据，鉴别膀胱膨出、子宫脱垂、会阴体过度运动、直肠膨出、肠疝等，提示脱垂程度和分型，为临床治疗提供有价值的信息。

综上所述，经会阴二维及四维盆底超声用于产后盆底功能障碍性疾病效果理想，能显示产妇盆腔、了解产妇分娩后盆底肌功能情况，为临床诊疗提供依据和参考，值得推广应用。