术中超声用于机器人辅助肝切除术

廖 威，张必翔，朱 鹏

(华中科技大学同济医学院附属同济医院肝脏外科，湖北 武汉 430030)

近年来，微创外科技术获得长足进步[1-4]，其治疗肿瘤效果与传统外科手术相当[5-6]。腹腔镜肝切除术(laparoscopic liver resection, LLR)在术中失血量、术后并发症及住院时长等方面均优于传统开腹肝切除术(open liver resection, OLR)[7-9]，但亦存在其固有缺陷，如自由度有限、二维视野、杠杆效应及长学习曲线等[10-11]，制约其用于复杂手术。手术机器人(达芬奇)被引入LLR后，其独有的Endowrist技术及裸眼3D视觉效果为开展复杂手术提供了技术保障。

肝脏是实质性器官，规划和实施肝切除术应以肝内血管及肿瘤数目、大小、性质等为依据。医师在OLR中可根据肝脏解剖标志、术前影像学资料和触觉反馈实施手术，亦可在术中超声(intraoperative ultrasonography, IOUS)指引下完成手术[12]；而在机器人辅助肝切除术(robot-assisted liver resection, RALR)中，由于完全缺失触觉反馈[13-14]，仅依靠解剖标志和视觉反馈定位肝内血管及肿瘤存在一定困难，此时可采用IOUS进行引导。

1 选择体位与布置套管针Trocar

应根据拟切除肝段/肝叶选择患者体位。需切除左右半肝、S1～S5段及S8段时，宜选择仰卧位；切除S6、S7段或右后叶时，推荐采用左侧60°旋转卧位。布置腹腔镜套管针Trocar的基本原则是使之围绕断肝平面或肿瘤呈扇形分布，各Trocar间距以8 cm为宜，约同手掌宽度。布置观察孔时可不局限于脐周，尤其对于肝右后叶肿瘤，拘泥于脐周布孔可能导致观察孔位置过低而影响视觉效果，建议将观察孔设在脐右上方3～5 cm。首先建立12 mm观察孔，随后在直视下建立3个8 mm机械臂孔，最后建立12 mm辅助操作孔。辅助操作孔是唯一置管通道，而腹腔镜超声探头较长。为减少器械间相互碰撞及方便操作，建议该孔与周围各孔的距离>10 cm。

2 手术配合与设备连接

RALR中，超声探头由床旁医师操作，控制台医师可借助器械的侧面对探头适当加压，辅以牵拉肝脏，以获得满意的探查图像[15]。任何情况下均不可直接使用器械钳夹、掰折超声探头，特别是其可弯曲部分。腹腔镜系统主机缺少超声设备视频信号输入接口，超声探查图像和手术操作图像只能在不同显示设备上呈现，手术医师需反复切换视野，易造成视觉疲劳和定位偏差。为此可在RALR中使用机器人系统的Tilepro功能，以1条S-video线将超声设备的视频信号输送至机器人控制台[1]，实现同屏共显2种图像，可供控制台医师与床旁医师随时沟通，实现同步探查、同步标记、同步引导及同步确认等，提高操作效率，减少标记偏差。

3 探查

探查的目的是明确肿瘤大小、数目、位置，并尽可能发现术前影像学未检出病灶。探查前根据需要适当游离肝脏。LLR可选择适当位置布置Trocar套管针进行超声探查，而RALR只能经由唯一的12 mm辅助操作孔置入超声探头，其探测有效性及可操作性均不及LLR。肝左叶较为扁平，探查时需从膈面、脏面两个方向配合操作，适当调节探头方向，以获得满意的探查结果；而肝右叶较为肥厚，尤其位于S7、S8段等穹顶部的病灶，即使充分弯曲探头，亦难以完全贴合肝脏表面进行充分探查，故需充分游离肝右叶以便达到探查满意。IOUS使用高频超声探头紧贴肝脏表面进行扫查，能避免腹壁、肠管及肺气等的干扰而获得高清图像，敏感检出3 mm以上病灶[13,16]。既往文献[17]报道，利用IOUS可提高对于肝癌小瘤灶的检出率、减少漏诊及误诊，并能在术中对无法触及和不宜手术切除的瘤灶行术中超声引导下肿瘤切除及射频消融等治疗。术前高分辨率影像学检查使小病灶检出率明显提高[18]。笔者所在课题组前期[1]研究结果显示，10% 患者RALR术中可发现意外病灶，原手术计划在6.36%患者需加修改。随着普美显对比剂和人工智能辅助诊断技术的应用，未来RALR术中发现意外病灶的概率可能进一步降低[19-20]。

4 辨认结构

结合肝脏表面解剖标志和IOUS图像，可辨认标识并定位门静脉左支、右前支、右后支及肝左静脉、肝中静脉、肝右静脉等肝内血管结构，由此确认所需切除肝段/肝叶，并拟定合适的断肝平面。肝细胞癌易侵犯门静脉而形成癌栓。细致的超声扫查可能发现意外的门静脉癌栓而变更手术策略及疾病分期。

IOUS可用于引导预先结扎门静脉的肝实质离断操作，降低肿瘤肝内播散风险。离断肝左静脉是左肝外叶切除术的最后一步，如断肝平面过于偏右侧，可能损伤肝中静脉。肝中静脉是划分左、右半肝的解剖标志，施行半肝切除术时常通过结扎病变侧的入肝血流而人为制造缺血线，然后沿缺血线离断肝实质；但有时缺血线、肝中静脉及Cantlie线(CT所示肝脏左、右叶分界线，即胆囊窝与下腔静脉窝的连线)并不完全重合，缺血线可能与解剖学意义上的半肝分界线存在偏差，据此离断肝实质或将损伤肝中静脉及其分支而发生大出血[16,21]。肝右静脉是区分肝右前叶与右后叶的分界线，可由此确定垂直方向上的断肝平面；门静脉右支是S5/6段与S7/8段的分界线，可据此确认水平方向上的断肝平面。

5 导航

完成上述步骤后即可开始离断肝实质。IOUS在此阶段的主要作用如下：①实时引导离断肝实质并沿预定平面推进，确保切缘足够及完整切除病灶；②预判肝离断面管道结构，提前采取避让或结扎、缝合等措施，以减少意外损伤或大出血可能。笔者所在课题组前期研究[1]结果表明，110例接受IOUS引导下RALR患者中，17例(17/110，15.45%)术中失血量超过1 000 ml，但均非术中损伤大血管所致，仅1例术后出现胆瘘，表明IOUS术中引导安全性较好。

6 确认

完成肝实质离断及有效止血后，应以IOUS确认如下各项：①有无肿瘤残留，如发现切缘残留，需及时扩大切缘，而对实质内残留的其他病灶则可行切除或消融治疗；②残余肝脏的入肝、出肝血流情况，有无明显缺血、淤血现象，发现异常时应及时处理。

7 对于不宜切除肝肿瘤的处理策略

术中探查发现多个分散性肝肿瘤、严重肝硬化、残余肝脏体积远小于术前评估等不宜行肝切除的情况时，可考虑行超声引导下微波或射频消融治疗[22]，短期治疗效果较好[17]；对最大径>2 cm的肿瘤可考虑行多点消融。相比经皮肝肿瘤消融，机器人辅助术中消融治疗肿瘤具有如下优势：①无热传导所致胃肠道、胆囊等空腔脏器穿孔的危险；②直视下消融肿瘤更为彻底、术后复发率更低[23-24]；③对位于尾状叶、紧邻膈肌等特殊部位肿瘤，可先游离并适当牵拉肝脏，以利于安全消融；④对于邻近重要血管且最大径<4 cm的肿瘤，直视下消融具有明显优势。

8 展望

以上步骤均为在手术机器人操作场景下使用传统IOUS设备完成，存在角度限制、探头自由度小、需要控制台医师与床旁医师高度默契配合等不足。除具有常规IOUS的优势外，超声机器人设备还可根据需要进行单控制台或双控制台操作，且其画中画图像融合、虚拟标记技术和屏幕测量标尺等功能有助于提高探测效果，但可能延长手术时间。未来若能将虚拟现实(virtual reality, VR)、三维成像、超声引导等技术与手术机器人相结合，或可明显缩短医师学习周期、降低手术风险[25]。另一方面，机器人手术器械属于消耗品，使用次数受限，应结合临床实际合理选用，以免额外增加患者及社会的经济负担。

IOUS联合术中超声造影是另一项新兴技术。超声系依据病灶的声学特点进行显像，如病灶回声特点与周围组织类似，则可能无法判断甚至遗漏病灶。IOUS联合术中超声造影可根据病灶血供特点采取相应处理策略，既可避免遗漏而致二次手术，亦能免于盲目处理造成非必要损伤。已有研究[26]表明，IOUS联合术中超声造影可提高小肝癌(最大径≤3 cm)检出率。

9 结语

RALR克服了传统腹腔镜手术的瓶颈，具备完成更大型、更复杂手术的能力；在RALR过程中应用IOUS可能延长手术时间，且需医师间默契配合，但扩展了RALR适应证，有助于提高肿瘤完整切除率及手术安全性，将有助于肝脏外科微创手术进一步发展。