老年患者原发性闭角型青光眼的两种手术方式比较

陆融，陈敏亚，林菁，赵伟

（1.南京医科大学附属无锡市人民医院眼科，江苏 无锡 214000；2：南京医科大学附属无锡市人民医院教育处，江苏 无锡 214000）

瞳孔阻滞是原发性闭角型青光眼中大部分患者前房角关闭的主要机制，数据表明，原发性闭角型青光眼的眼前节较正常眼狭窄[1]。老年性白内障膨胀期也具有瞳孔阻滞的特点，晶状体随着年龄不断增长，将引起其厚度增加而其相对位置更加向前，晶状体和虹膜接触面积增大，睫状体和晶状体距离变短，房水通过瞳孔流向前房角的阻力增大，形成瞳孔阻滞。正常眼中这种变化不一定导致房角关闭，但在已有眼前段狭窄的高危房角患眼中，晶状体的生长将加重房角关闭的程度。老年闭角型青光眼是引起眼压升高的重要因素。因此，中华医学会眼科学分会青光眼学组提出，对于房角关闭＜180°的青光眼患眼，青光眼合并白内障的手术方式可行单纯的白内障手术[2]。

近年来，采用超声乳化白内障摘除联合房角分离术治疗原发性闭角型青光眼合并轻度白内障是比较常用的术式[3-8]。基于此，本研究选取≥50岁闭角型青光眼患者，并以超声生物显微镜（ultrasound biomicroscope，UBM）检查确认房角关闭＜180°的患眼，比较两组术后3个月眼压控制、前房角状态，中央前房深度及视力情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年1月至2020年1月本院收治的≥50岁在本院确诊为闭角型青光眼患者共127例（158眼）作为研究对象，其中男54例（68眼），女73例（90眼）；年龄50～81岁，平均年龄（63.4±11.2）岁；术前视力眼前手动～0.6；术前平均眼压（28.31±9.78）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。随机分为超声组（n=64）和联合组（n=63），各79眼。超声组年龄50～76岁，平均年龄（61.1±12.3）岁；术前视力0.1～0.6；术前平均眼压（25.8±9.82）mmHg。联合组年龄59～81岁，平均年龄（65.3.±12.5）岁；术前视力眼前手动～0.3；术前平均眼压（30.12±8.26）mmHg。本研究经本院医学伦理委员会审核批准。患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 检查方法 患眼术前、术后均行矫正视力、裂隙灯、前房角镜、眼压检查（Goldmann压平眼压计）、角膜内皮计数、眼B超、视野、眼底检查，以UBM检查确认房角开放情况，以前极光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）检查测量中央深度，前极OCT、UBM检查由同一名眼科专业检查人员完成。

1.3 手术方法 超声组行超声乳化白内障摘除术。患眼局麻后角膜缘3：00、9：00位以15°穿刺刀作辅助切口，连续环形撕囊或截囊后，3.2 mm穿刺刀做颞（鼻）侧上方透明角膜切口，乳化针头进入前房后保持斜面向上或向下，乳化晶体核中间部分后以拦截-劈裂法将晶体核劈裂成数块，乳化吸除碎核块（美国Alcon公司，INFINITI超声乳化仪），I/A彻底清除晶状体皮质，注入粘弹剂，将人工晶体用推注器植入囊袋内（德国HumanOptics或美国Alcon折叠式后房型人工晶体），吸净粘弹剂，切口水密自闭。超声乳化最大能量50%，爆破模式，最大负压350 mmHg，流量30～35 ml/min，I/A最大负压400 mmHg，灌注瓶高100～105 mm。超声乳化仪自动记录术中超声能量和超声时间。

联合组行超声乳化白内障摘除联合房角分离术。联合施行前房角分离的患眼在植入人工晶状体后，以卡巴胆碱缩瞳，在Volk手术用前房角镜引导下，向原前房角关闭的前房部位注入粘弹剂，推注同时以注入针头前段平行虹膜面下压虹膜根部，尽量分离前房角，然后抽吸置换粘弹剂，切口水密自闭。

手术均由同一名技术熟练医师完成。术后常规使用妥布霉素地塞米松滴眼液和眼膏，3～4周后停药。所有患者手术均顺利完成，无术中并发症。

1.4 观察指标 观察眼压、前房角开放情况、中央前房深度、术后视力、并发症情况。术后眼压控制标准参照Kim等[9]标准，完全成功：不用降眼压药物，眼压为7～20 mmHg；条件成功：需1～2种药物治疗后，眼压≤20 mmHg；失败：眼压＜6 mmHg或使用降眼压药物后仍＞20 mmHg。

1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件进行数据分析，计量资料以“±s”表示，比较采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 眼压

超声组术后3个月眼压完全成功控制73眼（92.4%）；条件成功控制6眼（7.6%）；无失败眼；有效率为100.0%。联合组术后3个月眼压完全成功控制75眼（94.9%）；条件成功控制4眼（5.1%）；无失败眼，有效率为100.0%。两组患眼术后眼压均明显低于术前，差异有统计学意义（P＜0.01）；两组术后眼压比较差异无统计学意义，见表1。

表1 两组手术前后眼压比较（±s，mmHg）Table 1 Comparison of intraocular pressure between two groups before and after operation(±s,mmHg)

表1 两组手术前后眼压比较（±s，mmHg）Table 1 Comparison of intraocular pressure between two groups before and after operation(±s,mmHg)

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2.2 前房角开放情况 术后3个月，超声组患眼前房角完全开放40.5%（32/79）；联合组患眼前房角完全开放70.9%（56/79）；组间比较差异有统计学意义（χ2=9.21，P＜0.01）。

2.3 中央前房深度 超声组患眼术后前房深度明显增加（P＜0.01）；联合组患眼术后前房深度明显增加（P＜0.01）。两组术后前房深度比较差异无统计学意义，见表2。

表2 两组手术前后前房深度比较（±s，mm）Table2 Comparison of anterior chamber depth between two groups beforeand after operation(±s,mm)

表2 两组手术前后前房深度比较（±s，mm）Table2 Comparison of anterior chamber depth between two groups beforeand after operation(±s,mm)

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2.4 术后视力 术前视力眼前手动～0.6。其中超声组术后3个月矫正视力提高视力表2行或以上为65眼（82.3%），较术前无变化或变化（提高或下降）不超过1行为14眼（17.7%）。

联合组术后3个月视力较术前提高视力表2行或以上为63眼（79.7%），术后视力较术前无变化或变化（提高或下降）不超过1行为16眼（20.3%）。

所有视力未提高的患眼原因是视神经萎缩7眼，以及同时/或者患眼按Emery核硬度V度分级标准晶状体为Ⅰ、Ⅱ级核28眼。

2.5 并发症发生情况 两组患眼均未发生渗漏性滤过泡、虹膜睫状体炎、恶性青光眼、驱逐性出血、术后感染等并发症。

3 讨论

本研究结果显示，两组术后眼压均明显低于术前，考虑到相当一部分患者通过局部或全身用药降低眼压，也有术后仍需用降眼压药物的，所以单纯比较术前术后眼压数字的变化不能精确描述降眼压成功与否。本研究对术后眼压记录同时也参考了Kim等标准，按完全成功、条件成功、失败这3种预后情况判断术眼压是否得到控制。本研究结果提示，对于房角关闭＜180°的老年原发性闭角型青光眼，无论是单纯超声乳化白内障摘除还是超声乳化白内障摘除联合房角分离术，均能达到有效控制眼压的目的。患眼中央前房深度均较术前明显增加，但两组比较差异无统计学意义，表明中央前房深度增加是主要原因是摘除了晶状体。

联合组患眼术后有70.9%（56/79）前房角完全开放，高于超声组的40.5%（32/79），说明本研究中术中前房角分离操作是有效的。与相关研究结果基本一致[9]。超声组40.5%的患眼术后前房角完全开放，分析原因为，①瞳孔阻滞是原发性闭角型青光眼中大部分患者前房角关闭的主要机制，而晶状体摘除能有效解除瞳孔阻滞；②手术过程中撕囊、人工晶状体植入过程均需注入黏弹剂“撑起”眼前段空间，这些操作客观上起到一定房角分离的作用。

也有研究[10]认为晶状体摘除在慢性闭角型青光眼仅加深周边前房，但不一定能打开前房角。在本研究所选患眼中，即≥50岁原发性闭角型青光眼、前房角关闭＜180°的患眼，可能通过晶状体摘除解除瞳孔阻滞已可显著降低眼压，但如果病因机制是非瞳孔阻滞或混合性，且房角粘连＞180°的，还是建议考虑滤过性手术。

本研究选择的病例中，视力未提高的患眼原因为视神经萎缩，以及同时/或者患眼按Emery核硬度Ⅴ度分级标准晶状体为Ⅰ、Ⅱ级核，即晶状体混浊不明显，对患眼视力的影响不明显，故手术未提高视力。认为术后视力的预后情况应在术前充分交代并取得患者的理解，即两种术式的主要目的是控制眼压，同时减少分期手术造成的时间和经济成本，避免以后二次手术对滤过泡的损伤可能，同时也希望能减少滤过手术带来的角膜曲率变化所引起的视觉质量下降。

综上所述，超声乳化白内障摘除、超声乳化白内障摘除联合房角分离两种术式，对老年患者原发性闭角型、房角关闭＜180°的青光眼，均是可采用的术式。两组术式均可有效控制眼压，提高部分患眼视力，而联合房角分离术可更有效地开放前房角。