连续性静脉-静脉血液滤过治疗肾功能衰竭伴多脏器功能障碍综合征的疗效

黄萍萍

（江苏徐州民政医院，江苏 徐州 221000）

严重感染或创伤后序贯出现或同时出现的器官功能衰竭的临床综合征即为多脏器功能障碍综合征，病情进展迅速，病死率较高，若患者同时合并肾功能衰竭则死亡风险显著升高[1]。由于肾功能衰竭合并多脏器功能障碍综合征患者普遍存在水钠潴留、酸碱失衡、水电解质紊乱等症状，单纯的内科补液等治疗手段无法纠正水、电解质失衡，还会导致水钠潴留等病症加重，影响治疗效果及患者预后改善。患者内皮功能受损并影响凝血纤溶系统，连续性静脉-静脉血液滤过（CRRT）能有效清除机体全身炎性反应综合征炎性介质，有效改善免疫调节功能紊乱，可纠正酸碱及电解质失衡，利于改善内环境及器官功能，有助于稳定患者病情并加快预后改善，具有较高的临床应用价值[2]。本研究旨在探究CRRT治疗肾功能衰竭合并多脏器功能障碍综合征患者的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年2月至2020年1月本院收治的肾功能衰竭合并多脏器功能障碍综合征患者35例，男19例，女16例；年龄25～87岁，平均年龄（53.45±5.09）岁。本研究经本院医学伦理委员会审核批准。纳入标准：患者及家属均知情同意本研究并自愿签署知情同意书；临床资料完整且能全程配合完成本研究；脏器衰竭数量≥2个。排除标准：有高血压、慢性阻塞性肺疾病或糖尿病史者；研究过程中接受其他可能对实验结果产生影响的治疗措施者；中途脱落者[3]。

1.2 方法 患者入院后为其提供营养支持、液体复苏及解痉、镇痛、镇静、维持酸碱平衡及降糖、降压等基础治疗及常规治疗[4]。在此基础上所有患者均接受CRRT治疗，为患者实施颈内静脉置管或股静脉置管，将专用管路与血滤机（ACH-10，日本旭化成）相连，建立体外循环，以稀释方式输入置换液，置换液成分包括镁离子0.50 mmol/L、氯离子103 mmol/L、钠离子140mmol/L、碳酸氢离子34 mmol/L、钙离子1.25 mmol/L、钾离子2.50 mmol/L。血流量：200～300 ml/min，置换量：20～35 ml/（kg·h），超滤量：500～4000ml，于治疗开始时将低分子肝素钙抗凝剂注入静脉端，首次注射剂量为50～100 U/kg，维持剂量为10～15 U/（kg·h）。监测APTT并调整肝素应用剂量，观察患者用药后生命体征及临床表现改善情况，若患者有严重出血倾向则无需应用抗凝剂，15 d为1个疗程，治疗1个疗程后评价和分析临床治疗效果[5]。

1.3 观察指标 ①检测并比较治疗前后患者生化指标及肾功能指标，包括动脉血氧饱和度（SaO2）、平均动脉压（MAP）、心率（HR）、中心静脉压（CVP）、钾离子（K+）、钠离子（Na+）、氯离子（Cl-）、尿素氮（BUN）、血清肌酐（SCr）、乳酸水平及氧合指数（PO2/FiO2）；②检测并比较治疗前后患者白介素-6（IL-6）、白介素-8（IL-8）及肿瘤坏死因子-α（TNF-α）指标水平；③治疗前后应用急性生理学及慢性健康状况评分系统（APACHEⅡ）评分评估患者病情危重程度，主要由慢性健康状况评分、年龄评分及急性生理学评分组成，总分为71分，病情严重程度与分值呈正相关。应用改良Marshall评分评估患者呼吸情况、神志状态、血液系统、心血管及肝肾功能，总分4分，器官衰竭：评分≥2分，评分越高表明健康状况越差；④统计患者存活及死亡情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0统计软件进行数据分析，计量资料以“±s”表示，比较采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，比较采用χ2检验，等级资料采用Z检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者治疗前后血生化指标及肾功能指标变化比较 治疗前后，患者Na+、Cl-水平比较差异无统计学意义；治疗后，患者SaO2、MAP、PO2/FiO2水平均高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；HR、CVP、K+、BUN、SCr及乳酸水平均较治疗前下降，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 患者治疗前后血生化指标、肾功能指标及乳酸、氧合指数变化比较（±s）Table1 Comparison of changes in blood biochemical indexes,renal function indexes,lactic acid and oxygenation indexesof patients beforeand after treatment(±s)

表1 患者治疗前后血生化指标、肾功能指标及乳酸、氧合指数变化比较（±s）Table1 Comparison of changes in blood biochemical indexes,renal function indexes,lactic acid and oxygenation indexesof patients beforeand after treatment(±s)

注：SaO2，动脉血氧饱和度；MAP，平均动脉压；HR，心率；CVP，中心静脉压；K+，钾离子；Na+，钠离子；Cl-，氯离子；BUN，尿素氮；SCr，血清肌酐；PO2/FiO2，氧合指数

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2.2 患者治疗前后IL-6、IL-8及TNF-α指标变化比较治疗后，患者IL-6、IL-8、TNF-α及CRP水平均明显低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 患者治疗前后IL-6、IL-8、TNF-α、CRP指标变化比较（±s）Table 2 Comparison of changes in IL-6, IL-8, TNF-α and CRP indexes of patients before and after treatmentt(±s)

表2 患者治疗前后IL-6、IL-8、TNF-α、CRP指标变化比较（±s）Table 2 Comparison of changes in IL-6, IL-8, TNF-α and CRP indexes of patients before and after treatmentt(±s)

注：IL-6，白介素-6；IL-8，白介素-8；TNF-α，肿瘤坏死因子-α；CRP，C反应蛋白

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2.3 患者治疗前后APACHEⅡ评分及Marshall评分比较 治疗后，患者APACHEⅡ评分及Marshall评分分别为（7.09±5.45）分、（3.24±2.39）分，均低于治疗前的（19.67±3.02）分、（9.45±3.27）分，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 临床转归分析 治疗后存活患者25例，存活率为71.43%，死亡患者10例，死亡率为28.57%。

3 讨论

肾功能衰竭合并多脏器功能障碍综合征临床死亡率＞65%，Kramer于1977年首次将持续性动-静脉血液滤过（CAVH）应用于临床治疗中，目前，随着医疗水平的不断发展和进步，CRRT适应证逐渐扩大[6-7]。CAVH能有效清除溶质及水分，CRRT则能有效调节液体平衡，与传统血液透析技术相比，CRRT液体清除量更多，可等渗、缓慢地清除患者机体内水及溶质，具有容量波动低及净超滤低等特点，更符合机体生理状况，可随时调节液体平衡；能清除间质间水肿，可促进微循环改善并能增强实质细胞摄氧能力，从而改善组织氧利用，有效降低患者死亡风险；可对水电酸碱失衡以及氮质血症发挥持续性的调控作用；为机体代谢创造必须的营养条件，改善患者体质状况[8]。

肾功能衰竭合并多脏器功能障碍综合征无论多器官功能障碍为初始损伤或继发损伤，由于患者存在无尿、少尿或电解质紊乱、酸碱失衡等异常，单纯为患者实施抗生素、营养支持等常规治疗手段难以取得确切疗效，易导致患者失去原发病治疗时机。传统肾脏替代治疗能满足单纯肾功能衰竭所引发的氮质代谢清除、内环境问题及容量的清除，但无法满足患者合并多器官功能障碍综合征的治疗需求。在内毒素、炎症等刺激下导致免疫内稳态紊乱，机体无法准确识别致病因子并丧失抵御能力，易破坏器官间正常功能协调作用并导致多器官功能障碍病情加重，可直接威胁患者生命安全。

肾功能衰竭合并多脏器功能衰竭生命体征及血流动力学波动较大，仅清除体内代谢物无法有效控制病情，治疗的同时还需确保体内体液状态的稳定性，有效抑制心血管等全身重要脏器合并症。CRRT等渗超滤等特点有助于促进血浆再充盈，可保持细胞外液渗透压及血流动力学的稳定性，保障患者生命安全[9-10]。此外，CRRT还可为静脉营养提供重要条件，还可根据患者体质状况及病情要求补充碳酸氢钠及电解质等营养物质，有助于纠正酸碱失衡。为患者补充大量体液后能满足机体对白蛋白、血浆、血球及氨基酸等营养物质的需求，可有效控制病情进展[11-12]。

本研究中，患者存活率为71.43%，治疗前后，患者Na+、Cl-水平比较差异无统计学意义；治疗后，患者SaO2、MAP、PO2/FiO2水平均高于治疗前（P＜0.05）；HR、K+、BUN及SCr水平均低于治疗前（P＜0.05）。治疗后，患者IL-6、IL-8、TNF-α及CRP水平均明显低于治疗前（P＜0.05）。治疗后，患者APACHEⅡ及Marshall评分均低于治疗前（P＜0.05）。贺静等[12]研究中，采用间歇性血液透析的患者治疗后28 d存活率为53.37%，采用连续性血液净化治疗的患者存活率为64.71%，表明连续性血液净化治疗有助于提高患者生存率。CRRT治疗疗效确切，有助于纠正电解质紊乱并可降低炎症因子水平，为进一步提高临床疗效，早期需积极治疗原发病，确保有效祛除炎性介质，阻断器官或系统序贯性衰竭，减少组织损伤，有助于增强病情控制效果，最大限度地降低患者死亡风险[13]。

合并多脏器功能衰竭患者多存在严重感染，患者病情复杂，控制难度较大，炎症反应强烈，炎症细胞损伤因子被过度激活后，释放大量炎症介质并导致等级放大连锁反应形成、造成机体对炎症状态反应失控，患者存在水钠潴留、水电解质失衡，常规治疗难以纠正水电酸碱失衡，还会加重水钠潴留。CRRT能为患者补充大量体液，充分输入血浆、氨基酸、白蛋白等各种营养物质，达到氮及热量的正平衡，改善患者体质状况[14]。

综上所述，CRRT治疗肾功能衰竭合并多脏器功能障碍综合征患者能降低炎症因子水平，治疗过程中能保证患者血流动力学稳定，有助于改善器官组织功能，提高患者存活率。超早期或早期为患者提供治疗有助于进一步增强病情控制效果，显著减少重要系统或脏器并发症，有助于提高患者存活率并改善生存质量，值得临床推广应用。