竖脊肌平面阻滞联合全身麻醉对腹股沟疝修补术患者血流动力学及术后疼痛的影响

张永年，申治国，李灿

（广东省深圳市宝安区松岗人民医院麻醉科，广东 深圳 518105）

腹股沟疝为普外科常见病，多见于中老年群体，发病病因主要与腹壁薄弱、腹内压升高相关，临床症状主要表现为腹股沟区突出可复性肿块，可伴疼痛症状[1]。腹股沟疝修补术为治疗腹股沟疝的有效手段，具有创伤较小、复发率低、并发症少等优点，但术后疼痛仍不可忽视，术中选择安全有效的麻醉方式对降低麻醉风险、减轻术后疼痛具有重要意义[2]。竖脊肌平面阻滞（ESP）为一种新颖的区域神经阻滞麻醉技术，近年来逐渐应用于外科手术中，通过注射局麻药至竖脊肌筋膜深面平面，有效阻断走行在深面的神经支配，进而阻断切口处疼痛[3]。本研究旨在探究竖脊肌平面阻滞联合全身麻醉对腹股沟疝修补术患者血流动力学及术后疼痛的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年10月至2019年10月本院收治的68例腹股沟疝修补术患者，采用数字随机表法分为观察组及对照组，各34例。观察组男30例，女4例；年龄48～73岁，平均（60.53±2.79）岁；美国麻醉师协会（ASA）分级：Ⅰ级19例，Ⅱ级15例。对照组男29例，女5例；年龄49～75岁，平均（60.59±2.83）岁；ASA分级：Ⅰ级18例，Ⅱ级16例。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：均为择期于全麻下行腹腔镜腹股沟疝修补术；ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；患者及家属均知情同意并签署知情同意书。排除标准：有药物滥用史者；术前高血压、糖尿病控制不佳者；穿刺皮肤存在感染、破损者；凝血功能异常者；精神、视听、言语等方面障碍者；有麻醉禁忌证者。

1.3 方法 对照组行全身麻醉，术前均禁食8 h、禁饮4 h，入室后常规监测心电图、心率、平均动脉压等，建立静脉通道并静脉滴注乳酸钠林格氏液，滴速8～10 ml/（kg·h）。

观察组在对照组基础上于超声引导下行ESP，患者取侧卧位，从第7颈椎棘突开始向下数至第9胸椎棘突，逆时针旋转超声探头90°，于超声引导下于竖脊肌筋膜旁注射0.9%氯化钠溶液3～5 ml。观察竖脊肌漂浮无肿胀现象后以水分离技术确定针尖于竖脊肌筋膜深面，注射0.2%罗哌卡因注射液20 ml，B超下观察到竖脊肌完全抬离横突为局麻药扩散满意。右侧以同样方法行ESP。

神经阻滞完成后两组均行全身麻醉，静脉注射维库溴铵0.15～0.2 mg/kg+丙泊酚2 mg/kg+舒芬太尼3μg/kg行麻醉诱导，术中静脉泵注丙泊酚65 mg/（kg·h）、芬太尼0.1μg（kg·min），吸入七氟烷2.5%～4.0%行麻醉维持，根据患者血流动力学变化调整用量及吸入浓度，追加0.05 mg/kg维库溴铵维持肌松，于缝皮时停用七氟烷及丙泊酚。

1.4 观察指标 比较两组麻醉前（T0）、切皮时（T1）、缝皮时（T2）、手术结束时（T3）心率（HR）、平均动脉压（MAP）差异，应用视觉模拟法（VAS）评估两组术后2、8、12、24 h疼痛程度，分值0～10分，0分为无痛，1～3分轻度疼痛，4～6分中度疼痛，＞6分为剧烈疼痛，分数越低提示疼痛越轻。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，计量资料以“±s”表示，比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时段血流动力学指标比较 T0时，两组HR、MAP水平比较差异无统计学意义；T1～T3时，观察组HR、MAP水平均高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组不同时段血流动力学指标比较（±s）Table 1 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups at different time periods(±s)

表1 两组不同时段血流动力学指标比较（±s）Table 1 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups at different time periods(±s)

注：HR，心率；MAP，平均动脉压；T0，麻醉前；T1，切皮时；T2，缝皮时；T3，手术结束时。与T0比较，a P＜0.05；与对照组比较，b P＜0.05

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2.2 两组不同时段VAS评分比较 术后2、8、12、24 h，观察组VAS评分均低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组不同时段VAS评分比较（±s，分）Table 2 Comparison of VAS scores between the two groups at different time periods(±s,scores)

表2 两组不同时段VAS评分比较（±s，分）Table 2 Comparison of VAS scores between the two groups at different time periods(±s,scores)

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3 讨论

腹股沟疝修补术为外科常见的一种手术，术后疼痛无法避免，术中选择安全有效的麻醉方式对减轻术后疼痛、减轻围术期应激反应具有重要意义[4]。腹股沟疝修补术常应用全身麻醉及椎管内麻醉，全身麻醉虽然效果理想，但操作过程中易引起心血管反应，部分老年患者术后易出现认知功能下降等并发症。椎管内麻醉穿刺难度较大，对医师操作要求较高，患者易出现交感神经阻滞，导致血流动力学大幅波动。

ESP为一种新型神经阻滞技术，近年来在麻醉界引起广泛关注，逐渐用于临床术后镇痛中，效果较好。ESP阻滞主要将局麻药注射于竖脊肌深面横突上，可对同侧多个节段脊神经支配发挥阻滞作用。目前临床关于ESP作用原理仍存在一定争议，有学者[5]认为药物可透过肋间内肌及外肌，经过肋间横突阻滞胸脊神经达到镇痛效应。也有学者[6]认为局麻药为达到椎旁区域发挥麻醉阻滞作用，可有效抑制内脏疼痛。腹部感觉神经主要源自T7～L1神经前支，这些神经均经过竖脊肌筋膜深面，将局麻药注入竖脊肌筋膜深面平面，可有效阻断经过此平面的腹壁传入神经纤维，进而抑制腹部皮肤、肌肉及壁层腹膜的伤害性刺激传导，进而减轻躯体疼痛，达到良好的术后镇痛效果[7]。

有研究[8]表示，ESP复合全身麻醉可有效减少术中麻醉药用量，利于减轻围术期应激反应，维持血流动力学稳定，尤其在高龄无法耐受全身麻醉的危重患者中，麻醉影响机体呼吸系统及血流动力学，提高麻醉安全性。本研究结果显示，T1～T3时，观察组HR、MAP水平均明显高于对照组（P＜0.05），提示ESP+全身麻醉可有效维持血流动力学稳定，分析原因可能为，ESP复合全身麻醉可减少麻醉药用量，进而降低心血管反应发生风险，从而维持血流动力学稳定[9]。术后2、8、12、24 h，观察组VAS评分均明显低于对照组（P＜0.05），与魏会霞等[10]研究结果基本一致，提示ESP联合全身麻醉可增强术后镇痛效果，减轻术后疼痛程度，利于促进患者尽快康复。

综上所述，竖脊肌平面阻滞联合全身麻醉在腹股沟疝修补术患者中应用价值较高，可减轻术后疼痛，维持稳定的血流动力学，值得临床推广应用。