超声引导下喉上神经内支阻滞术的研究进展

王 惟，曹 俊

(重庆医科大学附属第一医院麻醉科，重庆 400010)

喉上神经内支支配声门上咽喉部黏膜的感觉，阻滞喉上神经内支，可达到会厌及相应区域的阻滞作用。由于传统的阻滞技术，存在操作难度大，穿刺风险高，阻滞效果不确切等问题，以及对于各种因素所致畸形、解剖变异等的特殊病例更加难以实施，限制了其在临床方面的应用。随着现代超声技术的不断发展进步，以及在超声引导下神经阻滞技术的推广应用,使神经阻滞的安全性,以及麻醉质量得到了较大的提高,其达到的效果明显而确切。近年来，超声引导下喉上神经内支阻滞，已广泛应用于多种临床的检查与治疗之中。因此，本文拟从喉上神经内支阻滞的操作技术和临床应用出发，探讨其发展方向，综述如下:

1 神经阻滞与相关神经解剖

1.1 神经阻滞的应用神经阻滞意指对目标区域通过神经阻滞，使患者局部暂时失去痛觉功能，进而保障完成相应的手术治疗。神经阻滞可补充全身麻醉效果或者替代全麻方法，也可以提供有效的感觉及运动神经阻滞，同时又不明显干扰自主神经功能。而现代“神经阻滞治疗”的含义，是在原来的基础上，增加了用该技术完成对急慢性疼痛病患者的治疗。主要包括药物治疗或物理治疗等手段，暂时或相对长期解除病患者的疼痛。目前，不论在麻醉或在其他临床的应用方面，都有较为普遍而且重大的意义。

1.2 喉上神经内支的解剖喉上神经起源于第X对脑神经迷走神经的下神经节，伴颈内动脉内侧下行，于舌骨大角处分为内侧支、外侧支。内支主要为感觉神经，在喉上动脉后方，经舌骨大角与甲状软骨上角之间，于胸骨锁骨肌甲状舌骨肌的深侧，穿甲状舌骨膜进入喉腔。支配会厌、会厌谷、声门后部的声门上、下方，口咽、小部分喉咽及勺状软骨前面等处黏膜的感觉[1,2]。

近年来，有研究者解剖描述喉上神经内支的具体形态及走形。Furlan等[3]基于对成人尸体的100次解剖，得出喉上神经内支与甲状舌骨膜伴行，且69%于舌骨大角下外侧穿入喉腔。齐聪儒等研究者在对30例(60侧)成人尸体标本研究中发现，喉上神经内支行经舌骨大角前外侧占94%;行经甲状软骨上角尖前外侧及上方者占85%;经喉上动脉上方者占85%;经甲状舌骨膜的入喉点位于其上中1/3交界处者占95%[4]。

2 喉上神经内支阻滞术

神经阻滞技术传统的操作方法根据解剖标志刺激筋膜产生的触觉反应，以及寻找感觉异常来引导穿刺针进针。或者采取神经刺激仪引导技术，根据诱发目标肌群的运动反应，估计针尖与目标神经的距离进行阻滞。超声引导下神经阻滞，是利用超声显像解剖结构直接或者间接显示神经位置、行走路径、穿刺路径及药物扩散情况。超声引导下的神经阻滞较传统穿刺技术，能有效提高成功率、减少药物剂量、降低穿刺损伤和局麻药中毒风险。此方法已在临床麻醉等各个领域得到广泛应用。

2.1 喉上神经阻滞传统穿刺技术喉上神经阻滞传统穿刺方法:患者取平卧位，在颈外侧定位舌骨大角、甲状软骨上角，于两点之间，穿刺针垂直进针，穿过甲状舌骨膜时稍有突破感，回抽无血无气体后注入局麻药。或于体表触及舌骨大角，在其下缘进行穿刺阻滞。通过解剖定位进行神经阻滞的方法，存在定位困难、阻滞不确切、安全性差以及患者体验感差等不足。

2.2 超声引导下喉上神经内支阻滞术①短轴入路:患者仰卧位，探头放置颈前中线舌骨水平，扫及舌骨、舌骨大角切面;然后往外下侧平移探头，于舌骨大角与甲状软骨上角之间，扫及喉上神经内支位于胸骨舌骨肌、甲状舌骨肌下甲状舌骨膜内、喉上动脉内侧(平面内进针)。见图1a。②长轴入路:解剖位置类似桥墩桥面模型，其探头垂直放置于舌骨大角及甲状软骨上角处，扫及舌骨、甲状软骨及其之间连接的甲状舌骨膜，可见两层肌肉位于其上，其深面可扫及会厌前间隙，给药至甲状舌骨膜内靠舌骨处的神经显影周围(平面外进针)。见图1b。③长轴转短轴入路:定位同长轴入路，锁定甲状舌骨膜后探头旋转90度(平面内进针)。此方法易追踪穿刺针路径，安全性更高。④甲状软骨上缘入路:将探头置于一侧甲状软骨上缘，其解剖结构同短轴入路，选取上缘为穿刺点，于甲状舌骨膜内注射药物，可采用吞咽法鉴别甲状软骨(平面内进针)。见图1c。

图1 喉上神经各切面超声图像 a：短轴入路；b：长轴入路；c：定位甲状软骨上缘(1.胸骨舌骨肌，2.甲状舌骨肌，3.甲状舌骨膜，4.喉上神经内支，5.喉上动脉，6.颈外动脉，7.会厌前间隙，8.舌骨，9.甲状软骨)

研究认为，因喉上神经内支细小，超声显影满意度较差。为提高超声引导下喉上神经内支阻滞成功率，Stopar-Pintaric[5]等对40名志愿者的超声检测及5具尸体的解剖，证实以甲状舌骨膜作为注射靶点，安全可行且药物未扩散至外支。Canty等对23具尸体(排除3例)成功注射40次，对比从甲状软骨上角定位前路注射及舌骨大角定位后路注射均以甲状舌骨膜为靶点，证实均可以获得较高成功率(92.5%～97.5%)，显示在两个解剖定位之前穿刺都可能会成功[6]。

3 超声引导下喉上神经内支阻滞的临床应用

3.1 作为清醒气管插管的辅助手段清醒气管插管是临床麻醉中常用的重要手段。对于存在返流误吸、困难气道等围术期气道管理高风险患者，可避免其出现插管失败、严重低氧血症等并发症。常用的清醒气管插管技术有经鼻气管插管及光棒、纤支镜、可视喉镜引导气管插管等。由于麻醉深度及肌松药的使用限制，喉镜显露声门时，易引起呛咳、恶心呕吐等不适，从而引起血流动力学的剧烈波动，不利于插管的成功甚至引发严重不良事件，影响患者生命安全。

曹婧等[7]选取择期全麻术前评估困难气道患者60例，证实超声引导下喉上神经阻滞联合环甲膜穿刺技术用于清醒气管插管患者，有利于其血流动力学稳定、减少应激反应、降低不良反应的发生率。郭玲等[8]应用超声引导下喉上神经阻滞联合右美托咪定行清醒气管插管，患者未出现剧烈循环波动。其插管时呛咳及术后咽喉痛发生率明显降低，有利于提高患者配合度、舒适度及满意度。赵倩等[9]选取40例颈椎活动受限患者，对比体表解剖标志法和超声引导下喉上神经阻滞在清醒气管插管中的应用，均进一步证实在超声引导下的喉上神经阻滞技术更优。超声引导下喉上神经内支阻滞联合静脉镇静药、黏膜表面麻醉、环甲膜穿刺术等，可提高清醒气管插管成功率、有效减少不良刺激，为其提供了更安全、全面的麻醉支持。

3.2 应用于心血管系统高风险患者麻醉随着社会老龄化，临床中面对的高龄多合并症患者日益增多，增加了临床工作的难度。插管拔管过程中对口咽部及气道黏膜机械性的刺激，会引起强烈的心血管反应[10]。机体分泌神经内分泌激素，使儿茶酚胺和糖皮质激素分泌增加，从而导致血压升高、心率增快等血流动力学波动，易引起心绞痛、心律失常，甚至更严重的并发症，如心肌梗死、脑卒中等。超声引导下双侧喉上神经内支阻滞可有效抑制老年高血压患者围术期气管导管的应激反应[11]。蔡靓羽等对50例行气管插管全麻髋关节置换的高血压老年患者行双侧喉上神经阻滞，也证实了其能有效抑制拔管期的应激反应，减少心血管不良事件的发生[12]，使患者更加安全、平稳地度过围术期。对于血流动力学要求更为严苛的患者的检查及治疗，如心功能不全、脑血管畸形、主动脉夹层等，超声引导下喉上神经内支阻滞可能更有价值。

3.3 作为肌无力患者全麻手术的辅助手段对于肌无力综合症患者的手术麻醉，特别是需要全麻气管插管的患者，肌松药的使用存在相对的禁忌。对未接受神经肌肉松弛剂的患者，使用喉上神经内支阻滞联合全静脉麻醉进行插管和支气管镜检查，有助于上呼吸道神经肌肉的松弛，能够减少麻醉需求[13]；术后及早脱管，加速康复。这种技术对患有其他肌肉松弛剂相对禁忌疾病的患者有一定的帮助。

3.4 作为术后咽喉疼痛的预防及治疗研究表明， 全身麻醉气管插管术后咽喉疼痛的发生率高达24%～ 70%。主要与气管插管或导管对气管黏膜机械性损伤、刺激致粘膜炎症及缺血等有关[14,15]。有研究证实于气管插管前行双侧喉上神经内支阻滞，可降低拔管后咽喉疼痛的发生率。或出现术后咽喉疼痛的患者，给予超声引导下喉上神经内支阻滞治疗，也有良好的治疗效果。

3.5 用于喉部感觉性疾病的治疗咽喉部感觉神经性疾病，是咽喉部感觉神经超敏反应的外周神经性疾病，发病机制尚不明确，临床表现无特异性，为排他性诊断[16]，症状为咽喉部异物感、慢性咳嗽、黏液增多、干燥、灼痛、频繁清嗓等。该疾病的常规治疗为：患者行为心理教育、神经调节类药物治疗等。

美国胸外科医师学会(CHEST)咳嗽专家小组发布了基于证据的指南，用于诊断和治疗“原因不明的慢性咳嗽”，该咳嗽定义为咳嗽持续时间超过8周，原因不明或对标准疗法无耐受，传统治疗采用加巴喷丁口服，疗效欠佳。Simpson等[17]对23名神经性咳嗽的患者进行了喉上神经内支阻滞，平均每位患者接受了2.4次注射;并长期随访，证实83%的患者咳嗽有主观改善，注射后平均咳嗽严重指数显著降低。据近年来研究[18]，喉上神经内支阻滞用于治疗神经性咳嗽，可取得一定的效益。在治疗喉上神经痛时，喉上神经阻滞可立即缓解持续性疼痛[19]。该神经性疼痛源自轴突损伤，髓磷脂破坏和炎症过程引起的异常传入输入，局麻药可消除或减轻疼痛，抑制神经纤维异位神经放电。喉上神经内支阻滞在喉上神经痛的治疗中具有一定价值。

3.6 作为经口内窥镜检查治疗的辅助手段随着各种检查手段的进步及出现，各种侵入性诊断技术，经常应用于清醒患者或者没有麻醉条件的患者，或者全麻下血流动力学波动剧烈的。如包括喉胃镜检查、支气管镜检查 、经食管超声心动图[20]、支撑喉镜[21]和食管器械、喉部造影和支气管镜介入[22]经皮气管切开[23]等。研究表明，在支气管镜检查之前用超声引导的喉上神经阻滞可以降低咳嗽分数，降低低氧血症的发生率，而不会增加不良事件或并发症[24]。由于准备不足或操作不当，会导致患者不适、干呕，甚至阻止操作的进行。为了避免这个问题的发生，通常需要镇静剂、麻醉剂和局部麻醉剂的联合使用。近年来，不少科室尝试使用喉上神经内支阻滞，为经口内窥镜检查治疗提供更好的操作条件。

4 不良反应及并发症

目前关于超声引导下喉上神经内支阻滞并发症及严重不良反应的报道较少。较常见的不良反应为术后24 h内可能增加声音嘶哑的发生率，但有一定的自限性[25,26];有报道描述24 h内可有咽喉部麻木及异物感，咳痰无力，不影响发声及吞咽[27]。也有报道阻滞后立即出现短暂的自限性喉痉挛发作[16,17]。较为严重的不良反应为出现喉返神经阻滞，导致吞咽困难、呼吸困难。暂无返流误吸及严重低氧血症的报道。

综上，对于喉上神经内支的具体支配范围还需要更确切的研究，如何判定喉上神经内支阻滞成功与否，都需要进一步的探索。随着医疗可视化技术的不断进步，特别是超声仪器的进步和在临床上的普遍应用，使超声引导下喉上神经内支阻滞更符合精准医疗及加速康复外科的需要。