可逆性后部白质脑病综合征患者临床表现与磁共振影像学特点分析

马 力，邹 梅，苏国华，廖佳佳，张荣萍

(凉山彝族自治州第一人民医院 a.放射科；b.神经内科，四川 西昌 615000)

可逆性后部白质脑病综合征(reversible posterior leukoencphalopathy syndrome，RPLS)是一组多病因、多症状的临床综合征，主要临床表现为血压升高、痫性发作、头痛、意识障碍等，影像学上以脑后部(顶枕叶为主)局灶性对称性血管源性水肿为主要表现[1,2]。通过早期诊断、积极干预治疗，上述临床症状及影像学病变可恢复正常，预后良好。然而随着RPLS研究的广泛展开，越来越多文献指出不典型的RPLS十分常见[3～5]：在临床特征上，除高血压、应用免疫抑制剂、先兆子痫或子痫等经典病因外，自身免疫性疾病也可引起RPLS或与RPLS并存；在影像学上，非典型的RPLS可表现为脑皮质、额叶、颞叶、基底节区、小脑及脑干等区域受累，并可出现病灶强化、颅内出血等。本研究主要通过回顾性分析115例RPLS患者的临床资料，探讨RPLS的病因、临床表现、影像学检查特点、治疗及预后，提高临床对RPLS的认识和关注，为疾病的早期诊断和治疗提供帮助。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2016年1月至2021年1月在我院诊治并完成随访的115例RPLS患者。入选标准：①符合RPLS的诊断标准[6]，明确诊断为RPLS；②18岁<年龄<82岁；③心肺功能良好；④临床及影像学资料完整。排除标准：①脑梗死；②病毒性脑炎；③静脉窦血栓形成；④严重精神疾病或认知异常。鉴别诊断排除脑静脉或静脉窦血栓形成、后循环脑梗死、可逆性脑血管收缩综合征等其他疾病，预后一般症状在1周内缓解、影像学病灶在2周或更长时间消失的整体病程良性可逆等要素。

1.2 方法收集患者病历资料、临床表现(包括有无痫性发作、有无血压升高、有无自身免疫性疾病、有无肾功能不全)、血压、原发病、合并症及影像学特征(包括病灶部位、分布、有无弥散受限、有无颅内出血)等。影像学采用GE 1.5T 磁共振成像(MRI)检查，MRI扫描序列及参数：①T1WI TR 650 ms，TE 15 ms，厚层3 mm，层间距0.3～0.6 mm，FOV 22～24 cm，矩阵320×256；②T2 WI TR 3000 ms，TR 80 ms，厚层3 mm，层间距0.3～0.6 mm，FOV 22～24 cm，矩阵320×256；③FLAIR T2WI TR 10000 ms，TE 120 ms，TI 2800 ms，厚层3 mm，层间距0.3～0.6 mm，FOV 22～24 cm，矩阵320×256；④DWI TR 2000 ms，TE 120 ms，FA 120°，厚层3 mm，层间距0.3～0.6 mm，FOV 22～24 cm，矩阵320×256。所有患者头颅MRI表现由1名经验丰富的神经内科医师和1名放射科医师独立阅片，若2名医师对同一患者的MRI表现有不同判断，则两者协商后同统一意见。

1.3 评价标准[7]①复发的定义：至少2个月好转或病情稳定后原有临床症状加重。②预后评估：采用改良Rankin量表(mRS)评价患者预后情况，mRS 0～2分为预后良好，3～6分为预后不良或死亡。

1.4 统计学方法应用SPSS 20.0统计软件进行数据处理。计数资料用n(%)描述，比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料115例RPLS患者中男52例，女63例，年龄23～80岁[(67.12±10.90)岁]，病因：原发性高血压51例(44.35%)，肾功能不全17例(14.78%)，肾动脉狭窄15例(13.04%)，子痫或子痫前期24例(20.87%)，结缔组织病5例(4.35%)，急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病(AIDP)2例(1.74%)，系统性红斑狼疮(SLE)1例(0.87%)。

2.2 临床表现115例RPLS患者均为急性起病，其中103例(89.57%)发病时血压升高，12例(10.43%)血压正常，收缩压(SBP)为(175.32±20.13)mmHg，舒张压(DBP)为(113.42±12.53)mmHg，动脉压(MAP)为(141.30±20.93)mmHg；86例(74.78%)有痫性发作，主要表现为强直抽搐、口吐白沫、牙关紧闭、意识丧失，每次持续3 min，发作次数1～4次，未出现癫痫持续状态；68例(59.13%)伴头痛，表现为持续性胀痛、跳痛或爆炸样疼痛，程度不一，头痛剧烈者可伴恶心呕吐；18例(15.65%)伴意识障碍，10例意识模糊，8例中度昏迷；37例(32.17%)伴视觉障碍，9例为视物模糊，8例视物变形，20例患者仅存光感；23例(20.00%)患者伴神经系统体征：6例发现视乳头水肿，2例双侧眼球运动受限，5例四肢轻瘫，4例患者腱反射减低，3例记忆力减退，1例共济失调，2例浅感觉减退，3例颈抵抗。

2.3 MRI影像学特点所有患者均行头颅MRI检查，14例(12.17%)患者头颅MRI无明显病变，101例(87.83%)患者头颅MRI结果异常，病灶部位在常规T1WI上为等信号或低信号，T2WI上为高信号，DWI多为等信号或低信号，ADC图高信号，FLAIR图像呈高信号。本组病例头颅MRI提示病灶呈两侧对称性，累及白质为主，其中枕叶受累72例(71.29%)、顶叶受累60例(59.40%)、额叶受累50例(49.50%)、颞叶受累44例(38.26%)，侧脑室后角及半卵圆中心2例(1.98%)，脑干、小脑、皮质分别受累4例(各占3.96%)，丘脑和基底节区各受累1例(0.99%)。1例45岁男性患者，因头痛、血压升高、视物模糊入院，起病第二天行MRI示双侧额顶叶白质T2WI高信号(图1a)，右顶叶病灶区见少许DWI高信号(图1b)，右顶叶病灶T2Flair呈高信号改变(图1c)；予降压等对症治疗两周后，复查头颅MRI见双侧额顶叶病灶完全消失(图1d～f)。

2.4 治疗及预后①降压治疗：103例(89.57%)血压升高患者均行降压治疗，其中8例(6.96%)单用静注非洛地平(2.5～20 mg/d)治疗，6例(5.22%)单用静注拉厄贝沙坦(150～300 mg/d)治疗，72例(62.61%)联合应用厄贝沙坦和氢氯噻嗪(25～50 mg/d)治疗。②脱水降颅压：5例(4.35%)发生小脑幕疝，给予静注20%甘露醇+速尿降压治疗；③抗癫痫治疗：86例伴痫性发作患者中，9例(7.83%)经降压治疗后癫痫未再发作，余77例(66.96%)行抗癫痫治疗，49例(42.61%)单用静注马卡西平治疗，28例(24.35%)联合静注马卡西平和拉莫三嗪治疗，症状控制后停药。④对症支持治疗：保持呼吸道通畅，必要时行气管插管；维持水电解质平衡，予以营养支持并防治并发症。8例(6.96%)失访，中位随访时间30月(3～60月)，81例(70.43%)预后良好，21例(18.26%)预后不良，5例(4.35%)死亡，其中2例(1.74%)死于脑梗死，2例(1.74%)死于肾功能衰竭，1例(0.87%)死于脑出血，另6例(5.22%)复发RPLS经对症治疗后症状缓解。预后不良组头痛发生率、住院期间mRS评分≥3分比例及并发症发生率均高于预后良好组(P<0.05)。见表1。

图1 RPLS患者典型MRI图像 a：双侧额顶叶白质T2WI高信号；b：右顶叶病灶区DWI高信号；c：右顶叶病灶T2Flair高信号改变；d～f：双侧额顶叶病灶完全消失

表1 预后良好组与预后不良组临床指标比较 [n(%)]

3 讨论

RPLS自报道以来，不断发现可引起该疾病的各种药物和基础疾病，其中大部分为免疫抑制剂和细胞毒性药物，或自身免疫性疾病、妊娠期高血压疾病、肾脏疾病等[8～10]。而RPLS多为急性或亚急性起病，临床表现多样。本组115例RPLS患者中103例发病时血压升高，86例伴痫性发作，68例伴头痛，18例伴意识障碍，37例伴视觉障碍，23例患者伴神经系统体征，与Liman等[11]大样本研究报道的临床表现基本一致。血压升高是RPLS常见临床症状之一，也是RPLS发病机制中的重要部分。各种病因引起的RPLS，大多都有急性血压升高病史，一旦出现急性血压升高，超过机体自主调节阈值后，可导致肌源性自动调节崩溃，脑小动脉在机体整体高血压的影响下被迫扩张，脑血流量增加，导致大脑处于高灌注状态，此时血浆中液态大分子穿透血脑屏障渗入周围组织间隙，形成血管源性水肿[12]。相关资料显示，超过70%的RPLS患者伴痫性发作，从部分发作到全身强直-阵挛发作均可出现，是RPLS患者的神经系统首发症状[13]。头痛是RPLS的早期症状，范围可涉及全头部、前额部、双侧颞部、后枕部，其发作可能与血管内增高的压力刺激支配颅内大动脉的感觉神经或颅内压升高压迫、扭曲、牵张包括脑底脑膜和血管的神经末梢痛敏组织有关。此外，RPLS病程进展较快速，多数患者起病不久就出现意识障碍，少数患者表现为兴奋躁动，考虑原因可能与RPLS造成大脑皮层病变有关。另有学者认为视觉障碍是RPLS典型症状中最具诊断价值的临床表现，表现为视物模糊、皮质盲、视幻觉出现等，其产生的原因可解释为病变累及枕叶视觉中枢或颞顶叶的联系皮层，从而对视物产生影响[14]。除上述症状外，少部分RPLS患者还可出现神经系统体征，并有部分患者无典型临床症状，仅在头颅磁共振检查时发现病灶，因此临床诊断RPLS还需结合患者影像学检查，以避免漏诊、误诊。

RPLS作为一组临床-影像学综合征，影像学表现是其诊断的重要依据。头颅MRI分辨率高，是诊断RPLS的最佳手段。RPLS的典型MRI表现为后循环皮质及皮质下白质异常信号(血管源性水肿的典型信号改变)，最常累及部位为枕顶叶，还可累及额颞叶、小脑等，病灶形态不一，多为双侧对称性分布；不典型病变分布于基底节、脑干、丘脑等，可呈单侧病灶或不对称性病灶[15]。本组中87.83%患者头颅MRI异常，病灶以枕、顶、额、颞叶为主，还可累及小脑、脑干、基底节、丘脑、侧脑室后角及半卵圆中心等不典型部位，242个病灶在常规T1WI上为等信号或低信号，T2WI上为高信号，DWI多为等信号或低信号，ADC图高信号，FLAIR图像呈高信号，与既往研究报道的RPLS患者的MRI信号特点大致相同。治疗后，本组115例患者，失访8例，余107例中位随访30个月后，70.43%预后良好，18.26%预后不良，与文献报道[16]一致。将预后良好组与预后不良组进行对比，结果显示头痛、住院期间mRS评分及并发症可能与RPLS患者预后不良相关，临床应引起重视。另外值得注意的是，本病需与脑静脉或静脉窦血栓形成、后循环脑梗死、病毒性脑炎等相鉴别：脑静脉或静脉窦血栓形成主要临床表现为头痛、痫样发作、视力损害和精神意识改变等，与本病临床表现相似，但其头颅MRI可见相应的静脉狭窄、缺损、闭塞等征象，尤其在MRV序列，可见脑静脉主干闭塞、静脉回流受阻等表现，可与本病鉴别；后脑循环梗塞以突发意识障碍、肢体瘫痪、偏盲皮质盲、眼球运动及瞳孔异常为主要表现，急性期时病灶表现为细胞源性水肿，头颅MRI表现DWI高信号和ADC低信号可鉴别；而病毒性脑炎多起病急骤，并伴有发热症状，可结合脑脊液检查与本病鉴别。除此之外，RPLS的临床症状和(或)影像学表现还与可逆性脑血管收缩综合征、脱髓鞘疾病、多灶性白质脑病等相似，需鉴别。

综上所述，PRLS的临床表现多样，头颅MRI检查异常率高，但相对缺乏特异性。临床需全面掌握PRLS患者的临床和影像学特征，方能对该病进行准确的诊断及治疗。