3 408例老年慢性阻塞性肺疾病患者中医体质与共患病相关性分析

江芳超，李骧，张积友，王玉春

[1.青岛市中医医院（青岛市海慈医院），山东青岛 266000；2.青岛市第五人民医院呼吸内科，山东青岛 266000]

衰弱[1]、认知功能下降[2]、营养不良[3]等是慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）的常见合并症。其原因可能与慢性炎症、氧化应激、激素水平异常、蛋白质和维生素D等营养物质缺乏有关[4]。COPD疾病本身可导致衰弱、认知功能下降等，而这些合并症又可影响患者的预后和生命质量[5]，从而出现恶性循环。观察不同中医体质在这些共患病中的分布情况，寻找易感体质，可为COPD共患病的预防、治疗提供帮助。基于此，本研究采用横断面研究方法，调查了老年COPD稳定期患者中医体质和共患病情况，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2017年1月～2019年12月在青岛市中医医院（青岛市海慈医院）、青岛市第五人民医院门诊部就诊的老年COPD稳定期患者，共3 408例。其中，男性2 442例，女性966例，平均年龄（73.91±5.62）岁。本研究方案由青岛市中医医院医学伦理委员会审议并批准（批准号：2016HC06LQ103），并且所有患者均签署了知情同意书。

1.2 诊断标准COPD诊断及分级标准：参照《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2019年修订版）》中的肺功能检查诊断标准[6]。

1.3 纳入标准①年龄≥65岁；②符合COPD诊断，肺功能分级为中度或重度，且至少入组前1个月呼吸道症状稳定；③无肿瘤、急性脑卒中、精神类疾病史及无酗酒史；④沟通无障碍，能完成调查问卷并配合查体；⑤知情并同意接受量表评定的患者。

1.4 排除标准①合并有严重的心血管、肝脏、肾脏疾病的患者；②经临床或头颅磁共振检查证实患有急性脑血管疾病、先天性脑发育异常的患者；③智力和精神障碍，或严重失语，或有精神类药物应用史及脑外伤史，或有严重贫血、焦虑、抑郁等疾病的患者；④无法完成量表填写及量表资料填写不完整的患者；⑤预期生存期＜6个月的患者。

1.5 研究方法

1.5.1 中医体质分类与判定采用《老年版中医体质分类与判定》[7]进行体质判定。该量表共37个条目，包括平和质维度的5个条目和气虚质等偏颇体质维度的各4个条目，每条目按5级评分。

计分方法：平和质有4个反向计分，其余均为正向计分；各亚量表条目得分直接相加即为各亚量表得分。

体质判定标准：平和体质亚量表得分≥17分且其他亚量表得分≤10分归为平和质；偏颇体质亚量表得分≥9分为该偏颇体质，以得分最高的亚量表判定为其主要体质类型，若两个或以上亚量表得分相同，则由2名副主任中医师进行再次判定；如意见仍不统一，则由主任中医师进行最终体质判定，无多种偏颇体质。

1.5.2 共患病评定相关量表用于评定纳入患者的衰弱、认知、疲劳状况。本研究所选用量表条目较少，整体简便易完成，适合老年患者理解、填写。（1）衰弱量表：采用FRAIL量表[8]进行评估（共5个条目）。计分方法：所有指标阳性结果计1分，阴性结果计0分，总分为0～5分。分值越高，表示衰弱程度越重，其中，0分为无衰弱，1～2分为衰弱前期，≥3分为衰弱。（2）疲劳量表：采用疲劳严重程度量表（fatigue severity scale，FSS）进行评估（共9个条目）。计分方法：各条目得分相加，最高分为63分，＜36分为正常，≥36分为疲劳。分值越高，表示疲劳状态越严重。（3）认知功能量表：采用蒙特利尔认知评估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）进行评估（共11个条目）。计分方法：如果受教育年限≤12年则加1分，最高分为30分；≥26分属于正常。得分越高，表示认知功能越好[9]。

1.5.3 共患病相关指标检测

1.5.3 .1肌肉减少①肌肉质量检测：采用DBA-210人体成分分析仪（东华原，上海涵飞医疗器械有限公司）测量患者体质量和四肢肌肉质量。以男性＜7.0 kg/m2、女性＜5.7 kg/m2为肌肉质量低下[10]。②步行速度检测：测试前保证患者无身体不适；嘱患者按平时步行速度行走；预留8 m的直线距离，测量中间4 m的行走时间。以步行速度＜0.8 m/s为步行速度低下[10]。③握力检测：采用江苏乔健康复科技有限公司QJ-WLJ握力计测量握力。以男性＜26 kg、女性＜18 kg为握力低下[10]。

1.5.3 .2营养情况①采用老年营养风险指数（geriatric nutritional risk index，GNRI）进行评估。GNRI=1.489×血清白蛋白（g/L）+41.7×（实际体质量/理想体质量）。理想体质量：男性：0.75×身高（cm）－62.5；女性：0.60×身高（cm）－40。其中，严重风险：GNRI＜82；中度风险：82≤GNRI＜92；低风险：92≤GNRI＜98；无风险：GNRI≥98。②血清白蛋白检测：所有患者于入组后第2天早晨采集空腹静脉血，采用日立7600全自动生化分析仪进行分析。血清白蛋白由青岛市海慈医疗集团统一完成检测，参考值范围为35～55 g/L。

1.6 统计方法应用SPSS 23.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料用率或构成比表示，组间比较采用卡方检验或Fisher’s精确概率法。均采用双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 中医体质类型分布情况3 408例患者中，肺功能中度受损2 376例（69.72%），重度受损1 032例（30.28%）。中医体质分布情况由高到低依次为阳虚质780例（22.89%）、气虚质738例（21.65%）、气郁质468例（13.73%）、血瘀质390例（11.44%）、湿热质342例（10.04%）、痰湿质258例（7.57%）、平和质252例（7.39%）、阴虚质144例（4.23%）、特禀质36例（1.06%）。

2.2 老年COPD稳定期共患病情况

2.2.1 衰弱3 408例患者的FRAIL平均得分（2.21±1.57）分，其中合并衰弱1 290例（37.85%），衰弱前期1 464例（42.96%），无衰弱654例（19.19%）。

2.2.2 疲劳3 408例患者的FSS平均得分（34.28±13.76）分，其中合并疲劳1 590例（46.65%）。

2.2.3 认知功能3 408例患者的MoCA平均得分（22.01±4.20）分，其中合并认知功能障碍2 268例（66.55%）。

2.2.4 肌肉3 408例患者的平均肌肉质量为（7.12±0.76）kg/m2，平均步行速度为（0.91±0.32）m/s，平均握力为（27.26±8.90）kg。满足肌肉质量低下合并步速低下，或肌肉质量低下合并握力低下时判定为肌肉衰减[11]，判定为肌肉衰减的患者1 134例（33.27%）。

2.2.5 营养3 408例患者的GNRI平均得分为（89.98±7.63）分，其中合并严重营养风险1 014例（29.75%），中风险918例（26.94%），低风险762例（22.36%），无风险714例（20.95%）。将GNRI得分＜92归为营养不良，GNRI≥92归为无营养不良，结果判定为营养不良的患者为1 932例（56.69%）。

2.3 不同中医体质患者共患病情况比较

2.3.1 中医体质与衰弱表1结果显示：衰弱组与无衰弱组比较，分布有差异的中医体质为平和质、气虚质、阳虚质，衰弱组患者的气虚质、阳虚质比例较高，平和质比例较低，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 老年慢性阻塞性肺疾病（COPD）稳定期患者中医体质与衰弱分布状况Table 1 Correlation of TCM constitution with frailty in elderly patients with COPD at stable phase [例（%）]

2.3.2 中医体质与疲劳表2结果显示：疲劳组与无疲劳组比较，分布有差异的中医体质为平和质、气虚质、阳虚质，疲劳组患者的气虚质、阳虚质比例较高，平和质比例较低，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 老年慢性阻塞性肺疾病（COPD）稳定期患者中医体质与疲劳分布状况Table 2 Correlation of TCM constitution with fatigue in elderly patients with COPD at stable phase [例（%）]

2.3.3 中医体质与认知功能表3结果显示：认知正常组与认知障碍组比较，分布有差异的中医体质为平和质、气虚质、血瘀质，认知障碍组患者的气虚质、血瘀质比例较高，平和质比例较低，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 老年慢性阻塞性肺疾病（COPD）稳定期患者中医体质与认知功能分布状况Table 3 Correlation of TCM constitution with cognitive function in elderly patients with COPD at stable phase[例（%）]

2.3.4 中医体质与肌肉表4结果显示：肌肉衰减组与无肌肉衰减组比较，分布有差异的中医体质为平和质、气虚质、阳虚质、痰湿质，肌肉衰减组患者的气虚质、阳虚质、痰湿质比例较高，平和质比例较低，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表4 老年慢性阻塞性肺疾病（COPD）稳定期患者中医体质与肌肉分布状况Table 4 Correlation of TCM constitution with muscles in elderly patients with COPD at stable phase [例（%）]

2.3.5 中医体质与营养表5结果显示：营养不良组与无营养不良组比较，分布有差异的中医体质为平和质、气虚质、阳虚质、痰湿质，营养不良组患者的气虚质、阳虚质、痰湿质比例较高，平和质比例较低，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表5 老年慢性阻塞性肺疾病（COPD）稳定期患者中医体质与营养分布状况Table 5 Correlation of TCM constitution with nutrition in elderly patients with COPD at stable phase [例（%）]

3 讨论

本研究采用横断面调查方法，调查了老年慢性阻塞性肺疾病（COPD）稳定期患者中医体质与共患病情况。结果显示：3 408例老年COPD稳定期患者中，最常见的中医体质是阳虚质、气虚质、气郁质。37.85%患者合并衰弱，46.65%患者合并疲劳，66.55%患者合并认知功能障碍，33.27%患者合并肌肉衰减，56.69%合并营养不良。

本研究发现，老年COPD稳定期患者不同中医体质在共患病方面有所差异：气虚质、阳虚质患者易合并衰弱、疲劳，气虚质、血瘀质患者易合并认知功能障碍，气虚质、阳虚质、痰湿质患者易合并肌肉衰减、营养不良。在各偏颇体质中，气虚质、阳虚质更容易出现共患病，故临床对于以上两种体质患者，应重点评估其共患病情况，早期干预，对疾病预防有一定的指导意义。

衰弱作为生理储备下降的老年综合征，常与COPD等慢性疾病同时存在[12]，导致预后不良[13]。有学者提出，衰弱应作为COPD的一部分纳入疾病的多维评估[14]，有针对性地对衰弱进行干预可以减少COPD患者再入院次数[15]。本研究发现，37.85%老年COPD稳定期患者合并衰弱，介于日本[14]和波兰[16]之间。疲劳是COPD患者第二大常见症状[17]。本研究中，46.65%患者合并疲劳。慢性疲劳不仅导致呼吸肌无力，还可降低体力活动水平[18]和整体生命质量。COPD属中医“肺胀”范畴，衰弱、疲劳属中医“虚劳”范畴。本研究发现二者的中医体质均以气虚质、阳虚质为主。平和质患者合并虚劳较少。虚劳的基本病机为脏腑亏损、气血阴阳虚衰。气虚质是指脏腑功能减弱，气的化生不足，临床常表现为语声低微，面色无华，体倦乏力，常自汗出，动则尤甚，而以上症状恰恰是老年COPD患者的常见临床症状。研究显示，气虚是肺胀最常见的证候要素[19]，久虚不复成劳，故出现虚劳诸不足之症。气虚进一步发展则出现阳气衰减，阳气不足导致津液输布障碍，聚为痰饮。饮为阴邪，进一步耗伤阳气，故患者出现畏寒肢冷、感寒则咳喘加重等症状。

我国的一项研究显示，COPD与老年人群认知功能障碍密切相关[20]。认知障碍作为COPD常见的全身表现之一[21]，是COPD的独立危险因素，即使在疾病的早期阶段，认知也可能受到影响[22]。本研究中66.55%患者合并认知功能障碍，介于白璐[23]、温红侠等[24]研究结果之间。认知功能下降属中医“痴呆”范畴。本研究发现气虚质、血瘀质患者易合并痴呆，与汪永坚等[25]对老年人体质辨识结果相同。肺气不足日久，母病及子，肾中精气渐耗，无以将“肾之精华上升于脑”，脑髓失养，故出现反应迟钝、记忆力差等症状。“气为血之帅”，气虚无力推动血液运行，出现血液凝滞，瘀阻经脉，脑络壅塞，故而出现善忘等症。

COPD还可合并肌肉衰减[26]。本研究显示33.27%患者合并肌肉衰减。肌肉衰减是骨骼肌质量和数量下降的同时，伴随肌肉功能的改变。中医认为肌肉衰减属“痿证”范畴。本研究发现，气虚质、阳虚质、痰湿质患者易合并痿证，平和质合并痿证较少。肺胀后期，肺气不足，子病及母，脾胃之气亦虚。《素问·太阴阳明论》曰：“四肢皆禀气于胃”。脾胃之气日渐虚弱，脾阳不足，脾失健运，清阳不升，则出现肢体痿软，肌肉瘦削，四肢倦怠，步速下降。“脾病不能为胃行其津液”，水谷精微不能正常输布，聚为痰饮，湿痰客于经脉，则出现手足软弱无力、畏寒、握力下降等症。

营养不良是COPD的独立危险因素，提高营养状况可以一定程度上改善COPD患者肺功能、提高患者生命质量[27]。本研究显示56.69%合并营养不良。中医认为营养不良属“疳证”范畴。本研究发现，气虚质、阳虚质、痰湿质患者易合并疳证，平和质患者合并疳证较少。疳证病位在脾，病机为脾气虚。脾主运化水谷，脾气不足，运化功能下降，水谷精微失于输布，故营养不良；脾病日久，中阳失展，气不化水，水湿泛溢，更加阻遏中阳，则出现肢体肿胀等症。脾阳不足，日久累及肾阳，水液失于温煦，代谢障碍而为痰为饮，痰饮上储于肺，则痰液咳吐不尽，同时身体日渐羸弱。

总之，老年COPD稳定期患者气虚质、阳虚质出现共患病的几率较高，临床应重点评估此类患者的共患病情况，及早干预，通过益气、温阳等方法纠正体质偏颇，努力使其趋于平和，达到减少共患病发生和延缓病情进展的目的。