肌筋膜链理论指导下慢性足底筋膜炎治疗思路

吴婷 郝跃峰 张秋霞 宁迩玉

(1.苏州大学 江苏苏州 215021;2.南京医科大学附属苏州医院 江苏苏州 215002)

全世界有10%的人被足跟痛所困扰［1］，而足底筋膜炎（PF）是引起足跟痛最常见的原因［2］，同时也是运动人群，尤其是跑步爱好者常见的运动损伤［3］，占参加体育活动人员受伤总数的8%［4］。症状表现为跖腱膜跟骨附着处疼痛，晨起下地或突然走路时足跟疼痛，长时间负重活动后加重［5-6］。PF常常发展成慢性疾病，病程迁延，复发率达30%［7-8］，严重影响患者的生活质量和运动表现［9］。对于运动员而言，伤病是最大的敌人，PF的评估和管理仍然是争论的焦点［10］。

在Thomas 教授的《解剖列车》一书中首次引入肌筋膜链理论［11］。传统观念中单块肌肉都有对应的起止点及功能，而肌筋膜链理论则强调整体与局部相结合，认为人体中单一肌肉通过筋膜相互联通，并提出了人体12 条肌筋膜经线相互配合维持人体整体系统功能协调运行。长期的临床研究中，肌筋膜链理论因其独特的优势而逐渐运用到各种肌骨系统损伤治疗中，PF的致病机理和治疗思路与肌筋膜链理论息息相关。

1 肌筋膜链理论与PF生物力学异常

PF 的影响因素众多，病因复杂，目前尚不完全明确。以往研究总结年龄、肥胖、外伤、过度运动、长时间站立、扁平足、不合适的穿鞋习惯等均是其常见诱因［12］。有研究认为［13-16］，PF发病机制多与足部的生物力学机制异常相关，这可以在肌筋膜链理论中得到解释。

1.1 筋膜与肌筋膜链

筋膜是一种致密的结缔组织，包裹着肌肉，也包裹着每束肌纤维和每一个肌细胞，与肌肉、肌腱和骨膜紧密相连。筋膜由成纤维细胞、巨噬细胞、肥大细胞和细胞外基质组成，成纤维细胞已被证明能够分泌促炎细胞因子，尤其是IL-6，以应对应变。组织学研究还发现筋膜有丰富的神经支配［17］。肌筋膜链（myofascial merdian）是指肌肉、韧带及其相关软组织按照特定的层次和方向，以筋膜直接相连或以力学形式间接相连形成的链条式结构，在维持身体姿势及产生运动方面发挥重要作用［18］。

1.2 PF患者可能存在后表链紧张

Thomas Myers在《解剖列车》中提出了12条肌筋膜经线，分别为后表线、前表线、2条体侧线、2条螺旋线、4条手臂线、功能线及前深线，并指出足底筋膜是后表链的重要组成部分。近来研究探讨了PF 与后表链的关联：后表链紧张最明显的表现就是足底筋膜的紧张，进而导致踝背屈受限，这与引起PF 的危险因素相符［19-20］。Bolívar 等人［21-22］探究PF 个体对照组的腘绳肌紧张度，发现腘绳肌紧张的个体更易发生PF。Pearce 等人［23-24］发现腓肠肌紧绷与PF 严重程度相关。更远处结构的机械性能也可能发生改变，如髋臀部内收、外展、旋转肌［25-27］。众多证据表明，PF 的发生可能不仅仅与局部疼痛区的筋膜损伤有关，不能割裂跖腱膜与周围结构组织以及筋膜链各节点的关联。

1.3 PF可能与力传导异常有关

根据肌筋膜理论，人体12 条肌筋膜经线组成一个张力均衡的网状结构，维持人体功能协调运行，筋膜是全身性张力的传导与支持系统，力量沿张力线被分散到整个结构中。局部肌筋膜的功能状况影响筋膜链整体的功能状况，可能会产生其他组织的代偿以维持平衡，代偿的结构组织往往因长期过度代偿最终产生病理反应［18］。PF可能与异常的力传导有关，体内研究表明，两个肌肉群之间存在机械相互作用。超声显示伸膝、骨盆前倾可导致腓肠肌深筋膜移位，即腘绳肌的进行性拉伸及下肢僵硬所致［28］。相反，踝背伸（拉伸腓肠肌）可诱导半腱肌筋膜的尾部运动，表明膝关节肌筋膜存在力的传递［29］。有研究指出，PF的发展过程中腘绳肌的刚度过大可以使筋膜力传到足部，导致症状逐渐出现［30］。结缔组织（包括筋膜）的特征之一是其在机械应力作用下的易变性和重塑。痉挛的肌肉和筋膜打破了筋膜链整体的平衡，因此，肌筋膜链远端相关组织的薄弱导致的近端足部过度代偿可能与PF的出现有关。

2 筋膜链理论在足底筋膜炎临床治疗中的应用

肌筋膜链理论近年来在运动损伤和康复医学领域取得了广泛应用，其整体性、有效性、指导性的优势指导着不同康复疗法的应用。目前治疗PF的方法较多，一般常用的方法有牵伸、针灸、中药熏蒸、物理因子治疗、肌肉能量技术、矫形鞋垫等，严重者需进行手术矫正治疗［31］。肌筋膜链理论在足底筋膜炎临床治疗中的应用主要体现在以下几种治疗中。

2.1 体外冲击波

体外冲击波治疗（ESWT）通过机械刺激作用和空化作用改善局部微循环，促进新生血管形成，从而促进组织修复［32］，具有操作简单、无创、副作用小等优势，是PF的主流治疗方法［33］，但仍有一些顽固性PF病人的疗效不彻底［34-35］。绝大部分研究及临床治疗中选择的治疗点位为跟骨结节跖腱膜附着处的痛点，最新研究表明，ESWT结合肌筋膜链相较于单纯作用于足跟局部痛点有更好的疗效。

ESWT分为聚焦式和放散式。Tognolo等人［36］比较聚焦式ESWT 和放散式EAWT 对肌筋膜点与足跟压痛点的疗效，发现前者的疗效更为显著；发散式ESWT更为普遍：张万标等人［33］在放散式体外冲击波治疗中发现了同样的规律，沿筋膜链从腓肠肌起点开始，由腓肠肌、跟骨痛点、至足底沿跖腱膜直达足底前部，这种方法的疗效优于单纯足跟部治疗。李剑锋等人［37］对比放散式冲击波单纯作用于足底与作用于足底痛点和小腿三头肌，发现复合效果优于单纯治疗足底痛点。何正保等人［38］发现放散式冲击波冲击胫骨内上髁软组织与足底痛点相较于单纯冲击足底痛点在缓解疼痛和改善功能方面更好，而胫骨内上髁是包括半肌腱、缝匠肌在内的多肌肉附着点，同时也在筋膜后表链中。施小妹等人［25］发现，冲击波作用于髋臀和大腿根部敏感压痛点联合足跟局部痛点的疗效比单纯治疗足跟痛点更显著。王希燕等人［39］将PF 患者分为3 组，第1 组冲击足底痛点，第2 组冲击足底痛点和股骨外上髁处，第3 组冲击足底痛点和小腿处。股骨外上髁与小腿均在肌筋膜后表链上，八周治疗显示后两组疗效更佳。

综上所述，肌筋膜链理论指导下的ESWT 联合冲击足底筋膜炎局部痛点和肌筋膜后表链，表现出了一定的积极效果如减轻疼痛，改善足踝功能，缩短恢复时间。但大多数实验仅做了横向对比，缺乏基于肌筋膜链理论指导下ESWT 与其他治疗方法的疗效比较，同时各项研究中ESWT 的参数设置差异较大。因此，后续还需要更加细致的研究，形成科学规范的治疗方案。

2.2 手法松解和牵伸

手法松解和牵伸是PF治疗常见手段，目的是改善肌筋膜长期处于高负荷紧张状态及反复牵拉造成的损伤，调整组织间的张力。同时，改善踝关节周围淋巴及血液循环，增加踝关节背屈活动度，从而缓解疼痛，改善步行能力，恢复机体正常生理功能［40］。除了足底局部，紧张的后表链在手法和牵伸治疗中也逐渐被重视。

肌筋膜链理论应用于PF 的治疗在临床上比较广泛，最常见的即是足底筋膜和小腿肌肉的同时拉伸［41-43］，操作简单，疗效肯定。程亭秀［44］将48 例跖筋膜炎患者随机分为治疗组和对照组，治疗组运用滚法、按揉、点按、弹拨等作用于浅背线肌肉和筋膜，对照组仅按摩小腿和足底，两组均牵伸跖腱膜，8 周治疗后显示，筋膜链干预组远近期疗效更显著。另一项研究发现［45］，足底局部ESWT 结合整个肌筋膜链后表线（足底、下肢、髋臀部、腰骶部及项背部筋膜）进行深层肌肉刺激松解治疗疗效显著，并且优于单纯冲击波疗效。同样，通过对比小腿后侧及足底点按结合小腿、足底筋膜拉伸与口服药物（扶他林）的疗效，证明筋膜链手法治疗方法安全、有效［46］。Renan-Ordine 等人［47］探讨触发点手法（trp减压+神经肌肉入路）治疗结合自我牵伸对足底足跟疼痛患者的治疗效果，发现与单独的自拉伸方案相比，联合trp 手法可以产生更好的短期疗效。一项随机对照实验中［48］，加入了髋周筋膜手法（放松臀中肌、臀小肌、阔筋膜张肌及内收肌筋膜）及下肢整体训练，3周治疗后在足踝功能及动态平衡能力上显著优于常规治疗。另外，一些器械辅助的筋膜干预方法，包括器械辅助软组织松解术（IASTM）［49］、刮痧［50］等也报告了积极的疗效，如疼痛减轻，足底筋膜厚度降低，足踝功能提升。生理学研究显示肌筋膜释放可导致细胞凋亡率的正常化、成纤维细胞的重新定向和细胞形态的改变，为肌筋膜相关治疗的有效性增加了证据［51］。

以上文献表明，基于肌筋膜链理论的手法治疗与牵伸训练对足底筋膜炎患者取得了积极的疗效。与传统按摩比较，基于筋膜链理论的康复治疗更加注重人体的整体生物力学平衡，这给PF治疗提供了思路。

2.3 针刺、干针

针刺是我国传统医学的瑰宝，现代研究证实针刺可缓解筋膜压力，有效治疗肌筋膜相关损伤［52］。干针是西方针刺疗法，它将细丝针插入软组织的触发点［53］，是肌筋膜疼痛综合征的一种常用治疗方法［54］。针刺和干针都是治疗足底筋膜炎的方法之一。筋膜链理论在针刺、干针治疗PF中的应用体现在局部触发点和整体后表链的结合。

荟萃分析显示，触发点干针在短期和长期改善疼痛、恢复功能中有积极作用［55］，触发点干针治疗对PF患者有效［56］。肖龙文等人［52］将70例PF患者分为针刺组及药物组。针刺组通过关刺肌筋膜链上的穴位进行治疗并配合康复训练，药物组口服洛索洛芬钠片并配合康复训练，结果治疗后1周、1个月VAS 评分及AOFAS-AH评分针刺组均优于药物组。一项病例报告中［57］，一名复发性PF 跑步者接受了2 周4 次的触发点干针治疗，疼痛减轻了60%～70%，在浅背线的其他部位进行2 周干针后，患者疼痛迅速缓解。另一项病例报告中一名慢性PF 跑者3 周内接受了4 次干针，选择足部到后链的11 个位置和2 个电刺激通道，患者疼痛减轻，运动范围增加，功能提升［58］。这表明基于肌筋膜链的干针可有效改善复发性PF 患者的症状。针刺历史悠久，但与筋膜链理论相关的研究较少。谢南海等人［59］发现超声引导下针刺触发点治疗足底筋膜炎联合拉伸相较于单纯拉伸的临床效果更佳。三棱针点刺肌筋膜疼痛触发点能明显减轻PF患者的症状，并且远期治疗效果优于点刺局部痛点者［60］。

肌筋膜链理论和中医经络学说虽然是两组不同的理论，但在强调整体性方面有异曲同工之妙［61］。肌筋膜链理论以整体和连续的视角，避免“头痛医头、脚痛医脚”的片面治疗，应用于针刺和干针治疗，在PF治疗中显示出了积极的疗效，但此类研究仍然缺乏。

总而言之，现有的研究成果，证明基于肌筋膜链理论是能够指导一些临床治疗方法，如ESWT、牵伸、针刺、干针等，且取得一定积极疗效，但现有的文献支撑、循证医学证据仍相对较少，后续应深入研究肌筋膜链理论，并且大部分研究都存在观察周期较短无法评价远期疗效，研究仅限于证明基于肌筋膜链理论是能够指导治疗足底筋膜炎，未对临床治疗的操作方法及各项参数设置引起最佳疗效进行深入研究等问题，在今后还需延长观察周期，对临床治疗的操作方法及各项参数设置进行多中心、大样本、多因素的研究。

3 结语

慢性复发性一直是PF治疗的重难点，传统治疗往往关注局部炎症和疼痛感觉的消除，而对于整体异常生物力学的重新平衡缺乏关注，肌筋膜链理论强调人体组织结构的完整性，局部与整体密切相关，局部出现异常常导致其他组织的代偿，这给PF临床治疗提供了思路。该文分析了肌筋膜链特征与PF 病理机制的可能关联，并总结了目前肌筋膜链理论在PF相关治疗方法中的运用。筋膜具有连续性、整体性的特点且承担筋膜张力的传导，具有牵一发而动全身的特点。越来越多的研究证实，PF的发生不仅与跖腱膜局部有关，同时还与跖腱膜附近组织及肌筋膜链远端筋膜的功能状态相关：PF患者可能存在肌筋膜后表链紧张导致的代偿，以及筋膜张力的异常传导。因此，临床工作者除了处理足底局部痛点，应该考虑缓解紧张的后表链，纠正错误的运动模式，以求长期疗效、减少复发率。

肌筋膜链理论在PF治疗中的应用体现在：体外冲击波治疗中治疗点位选择局部痛点结合后表链相关部位；手法和牵伸治疗松解整个后表链肌肉及筋膜；干针、针刺治疗取穴选择局部触发点和整体后表链的结合，可以看到，理论指导下的PF 治疗取得了积极的远近期疗效，但同类型研究中，治疗方案选择差异较大。未来需要广泛的临床试验，针对筋膜链整体治疗与其他治疗方法的疗效对比，和对不同治疗方法具体治疗方案的探讨，以及针对不同PF 患者治疗个性化的研究，为临床治疗PF形成科学、标准化的治疗。