肝脏炎性肌纤维母细胞瘤合并肝内胆管结石一例

李松，陆轶杰，吴建武，蒋新卫

（南京医科大学附属苏州医院 肝胆胰外科，江苏 苏州 215000）

肝脏炎性肌纤维母细胞瘤（hepatic inflammatory myofibroblastic tumor，HIMT）是一种少见的肝脏交界性肿瘤，是各种致炎因子引起的以肝脏局部组织炎性细胞浸润和纤维组织增生为病理特征的炎性病变。据文献统计，在我国HIMT的发病率约为1/118.56万，因缺乏特异性临床表现，误诊率超过70%[1]。Pack等[2]于1953 年首次报道了HIMT并称之为一种肉芽肿性假瘤。近年来HIMT的报道逐渐增多，但误诊误治率仍较高，提高对HIMT的病理学基础和影像学表现的认识是诊断和治疗的关键。南京医科大学附属苏州医院近期收治1例术后病理确诊为HIMT的患者，现报告如下。

病例

患者男性，67岁，因“上腹胀痛半月余”入院。患者入院前无明显诱因下出现中上腹间断胀痛不适，无肤目黄染，无畏寒发热，无便秘腹泻。至当地医院就诊，查体及实验室检查无殊，增强CT示：肝左叶片状低密度影，考虑肝脓肿可能；肝左叶肝内胆管结石伴肝内胆管扩张、肝内胆管积气。增强MRI示：肝左外叶肿块伴中央坏死，邻近肝实质水肿，肝周积液，右侧胸腔少许积液，考虑感染性病变可能，胆管癌待排；肝内外胆管扩张，左肝管多发结石。PET/CT示：肝左叶不规则稍低密度灶，FDG代谢不均匀环形增高；肝内外胆管扩张、积气，左侧肝内胆管多发结石；考虑肝脓肿可能，肝内胆管细胞癌待排。外院予以保守治疗，为求进一步手术治疗，于我院就诊。既往肝内胆管结石病史4年，因无明显症状未予治疗，否认肝炎、肝硬化病史。入院查体：肤目无黄染，浅表淋巴结无肿大，腹平软，肝肋下未及，肝区轻度叩击痛。复查MRI（图1）示：肝脏轮廓光整，肝左叶胆管扩张，信号欠均匀，其内可疑T2WI低信号影。影像学诊断：肝左叶胆管、胆总管上段结石可能。实验室检查：白细胞计数3.08×109/L，血红蛋白115 g/L，碱性磷酸酶239 U/L，其余生化、凝血、肝炎系列（乙肝、丙肝、戊肝）、肿瘤标志物（AFP、CA125、CA50、CEA、高尔基体蛋白）等各项指标均在正常范围。

图1 术前腹部MRI检查

考虑左肝内胆管结石诊断明确，可疑左肝内胆管细胞癌，后行腹腔镜探查+左半肝切除+胆囊切除+胆总管切开取石+胆管空肠Roux-en-Y吻合术，手术顺利，术后恢复良好。

术后病理（图2A）：（左半肝）炎性肌纤维母细胞性肿瘤，肝内胆管扩张、纤维化，胆管周围小胆管增生，炎症细胞浸润，提示炎性肌纤维母细胞性肿瘤伴肝内胆管结石，肝门淋巴结5枚呈反应性增生。免疫组化（图2B、2C）：瘤细胞CD68、Vimentin、IgG部分均（+），Ki-67（10%+），淋巴细胞LCA、CD3部分均（+），CD15、CK20、Desmin、ALK、IgG4、CD21、CD23、CD30、PAX-5、EBER、SMA、S-100、CKpan均（-），血管CD34（+）。术后未行其他治疗，随访半年无明显复发。

图2 术后病理及免疫组化结果

讨论

HIMT的诱因：HIMT无明确的直接病因，可有以下几种诱因：（1）肝脏手术史及创伤史；（2）肝脓肿、肝寄生虫、肝炎、胆管炎等感染及炎症病史；（3）自身免疫性肝病；（4）血清IgG4高水平[3]。本例患者有肝内胆管结石病史4年，可能是潜在的诱因。

HIMT的临床特点：本病男女均可发生，以中青年人居多，无明显特异性症状及体征，局部症状可表现为局部肿物以及局限性疼痛，常为肝区隐痛。全身症状可有不明原因的发热、体重下降、食欲下降、贫血等。实验室检查可有白细胞升高，乙肝表面抗原多为阴性，肝功能正常，甲胎蛋白可有轻度升高[4]，但可能与肿瘤刺激肝细胞增生或伴有活动性肝病有关[5]。

HIMT的病理特点：HIMT表现为正常肝细胞被肌成纤维细胞和成纤维细胞取代，混有少量胶原成束排列，并有包括多克隆浆细胞、巨噬细胞、淋巴细胞在内的炎症细胞广泛浸润。免疫组化主要证实切面内肌纤维母细胞，并排除其他诊断。多数HIMT病例SMA（+）、MSA（+），部分HIMT病例Desmin（+），S-100、Myoglobin、CD34均（-）[4，6]。Watanabe等[7]建议要重视临床病理，并提出HIMT诊断的主要特征：（1）相对界限清楚的部分浸润性肿块；（2）肝外（即浆膜）而不是肝内肿块；（3）颜色黄白色；（4）质地坚硬而易出血。

HIMT的诊断：本病主要依靠影像学和实验室检查进行诊断。B超虽然特异性差，但结合以下两点提示HIMT可能：（1）白细胞升高，肿瘤标志物阴性的肝脏单发巨大肿物；（2）灰阶超声发现肝肿块，内部为囊实性混合回声，彩色多普勒超声（CDFI）可检出血流信号，超声造影类似于肝细胞癌，但包膜可厚至2.0～3.3 mm，无远处转移[8]。CT平扫期病灶可呈等密度。动脉期病灶一般无强化，呈低密度，边界不清。门静脉期病灶常有强化，形态各异，周边环形强化最为常见，边界更加清晰。MRI对HIMT的诊断价值大，T1WI上病灶多为略低或等信号，检出率低，T2WI表现为偏高信号，动态增强扫描早期一般无强化表现，边界不清，峰值期及晚期常有强化，以周边环形强化为主，也可出现偏心结节状强化、中心核心样强化及分隔强化等。

HIMT的鉴别诊断：（1）肝细胞肝癌：血供丰富，增强扫描呈现“快进快出”，多伴有肝炎、肝硬化病史及肿瘤标志物的升高；（2）肝内胆管细胞癌：好发于肝左叶，病灶内常见扩张胆管，T2WI多为不均匀的高信号，无纤维包膜形成；（3）转移性肝癌：多缺乏血供，不易鉴别，典型病例有“牛眼征”；（4）肝血管瘤：随时间延长可有“亮灯征”[5]。

HIMT的治疗：HIMT为交界性肿瘤，无远处转移，可有局部复发，破裂出血罕见。治疗上多选择手术切除，依据病灶位置和大小可有局部切除、肝叶切除、半肝切除等术式。也有报道称联合应用抗生素和皮质类固醇可以取得较好疗效[9]，间变性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）阳性者可使用克唑替尼（Crizotinib）靶向治疗[10]。本研究认为，不能完全排除恶性肿瘤的患者需积极手术治疗，且保证足够的切缘。对于诊断明确者可试行激素或靶向治疗观察疗效。HIMT为乏血供肿瘤，TACE治疗缺乏合理性。

HIMT的误诊原因分析：（1）有文献报道肝内胆管结石合并胆管细胞癌的发生率达7%[11-12]。本病例影像学表现与肝细胞肝癌不符，且患者有长期的肝内胆管结石病史，易误诊为胆管细胞癌。（2）肝内胆管结石可造成胆汁淤滞和慢性胆管感染，形成局部炎症的影像学表现，掩盖了HIMT的一些特征。本研究认为，结石造成的长期慢性炎症是HIMT的重要诱因。（3）HIMT临床少见，且缺乏特异的临床特征及诊断标志物，很容易误诊。（4）接诊的临床医师对HIMT缺乏认识，且过于依赖影像学报告，未进行系统深入分析，因此造成误诊。（5）术前未行肝穿刺活检，这也是误诊的原因之一。

综上所述，HIMT是一种缺乏广泛认识的肝脏肿瘤，发病机制尚不明确，肝内胆管结石病史是潜在诱因。HIMT的实验室检查无特殊表现，诊断主要依靠影像学和病理学检查，临床容易造成误诊。HIMT的治疗上要做到个体化，诊断明确的前提下可尝试抗生素及皮质类固醇行保守治疗，诊断不明者需积极手术，依据术中病理选择具体术式。HIMT的手术预后良好。