3.0-T MR引导下小肝癌消融:术中增强技术的应用

许凯豪，刘一铭，焦德超，韩新巍，王朝艳，李兆南，田川，王玲

（郑州大学第一附属医院，河南 郑州 450052，1.放射介入科，2.磁共振科）

消融（微波、射频、冷冻）治疗是小肝癌除肝移植、外科切除后的第三种根治性方案[1]，是在现代影像导向下，通过经皮穿刺技术完成对肿瘤的局限性毁损。消融策略第一步就是在导向设备（US、CT、MR）上发现病灶，尽管US和CT是目前的主流消融导向手段，但MR对小肝癌的检出率明显高于US和CT[2]。尤其是增强MR对小肝癌检出率在92%以上[3]，因此能否通过术中增强技术进一步对小肝癌进行定位和消融已成为临床工作者的一大关注。本团队采用术中增强MR来定位小肝癌，并通过高场强MR导航实现对微波的消融控制，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年8月至2020年6月间郑州大学第一附属医院收治的21例小肝癌患者，其中男14例，女7例，平均年龄（59.6±9.3）岁，在3.0-T MR引导下行经皮穿刺微波消融术，术中病灶显示欠佳，行增强MR引导下肝肿瘤定位穿刺。总共29个病灶，病灶长径0.9～2.8 cm，其中S8为8个，S7为8个，S6为6个，S5为4个，S2为3个。

纳入标准：（1）符合中国临床肿瘤学会《原发性肝癌诊疗指南》标准[4]；（2）拒绝或存在外科手术切除禁忌证者；（3）肿瘤最大径≤3 cm，病灶数≤2个；（4）无门脉主干侵犯；（5）Child-pugh分级A级；（6）患者Karnofsky评分≥80分。

排除标准：（1）不可控腹水；（2）凝血功能紊乱，PLT≤30×109/L或PT≥21 s；（3）幽闭恐惧症或存在磁共标准振扫描相关禁忌证者。

1.2 仪器及方法

1.2.1 仪器：导向设备为Magenetom Verio 3.0T闭合式磁共振（Siemens，德国），孔径70 cm，扫描序列为T1-vive-fs（层厚3.3 mm，TE 1.43 ms，TR 3.92 ms，FA 9，FOV 380×280 mm），T2-vibe-fs（层厚4.5 mm，TE 106 ms，TR 1 000 ms，FA 180，FOV 380 mm×280 mm），增强在T1加权像完成，每次均为单次闭气扫描，时间16 s。微波治疗机为南京亿高MR兼容EC0-100E系统，心电监护为美国Invivo监护仪。微波刀为型号ECO-100AI13磁兼容微波刀（规格：1.8 mm×150 mm），微波能量传输线长度3.5 m。

1.2.2 术前准备：所有患者术前3 d完成血常规、电解质、肝肾功能、凝血功能、心肺功能检查和传染病4项，术前1周内行增强CT或MR，完成临床诊断，签署知情同意书。所有患者提前1 天完成单次闭气16 s训练，护理上提前讲解磁共振介入治疗的注意事项。

1.2.3 消融过程：患者提前建立静脉通路，右美托咪定（0.5 μg/kg）和地佐辛10 mg联合静脉麻醉。根据病灶所在肝叶指定穿刺计划路径和体位，体表放置定位鱼肝油矩阵定位。先行T1WI和T2WI扫描定位肝内病灶，穿刺点消毒铺巾，2%利多卡因局麻，给予经肘静脉注射钆喷酸葡胺（Gd-DTPA）15 mL，在增强MR引导下，刺入采用分步进针法刺入16 G微波消融针（必要时再追加15 mL），刺中病灶后，根据病灶大小和位置选择消融参数，水冷循系统降低杆温，技术要求为以T1WI上高信号环完全覆盖中央低信号肿瘤及外周0.5 cm以上（称之靶征）后停止微波消融，针道消融后拔针，停止麻醉。

1.2.4 疗效评价：对比术前及术后1个月肝功能（谷丙转氨酶、谷草转氨酶、胆红素）和甲胎蛋白（AFP）；术后1个月行3.0 T肝脏MR平扫加动态增强或64排肝脏平扫加增强CT，采用mRECIST评价肿瘤局部情况。局部完全去血管化定义为完全消融（complete ablation，CA），若残留定义为不完全消融（imcomplete ablation，ICA）。

1.3 统计学分析

2 结果

所有21 例小肝癌患者共计29 个病灶，均在增强MR引导下完成对病灶的精确定位和穿刺，平均穿刺时间（7.5±1.8）min，平均手术时间（53.2±4.4）min，其中2例患者呼吸配合差，最终选择喉罩全麻，而19例可在局麻下顺利完成，穿刺成功率100%。术中钆剂平均使用量（17.1±5.3）mL；单病灶平均消融功率（51.5±5.3）W，平均消融时间（8.4±2.7）min。平均消融次数1～3 次。术前及术后1 个月生化指标变化为：AFP由术前（106.7±89.7）ng/mL降低至（21.2±15.7）ng/mL，差异有统计学意义（P＜0.05）。谷丙转氨酶由术前（38.5±3.2）U/L降低至术后（39.4±2.9）U/L，谷草转氨酶由术前（39.3±4.0）U/L降低至术后（40.4±4.0）U/L，总胆红素由术前（21.9±3.0）µmol/L至术后（21.6±3.0）µmol/L，差异无统计学意义（均P＞0.05）。

微波刀在T1 和T2 上均表现为低信号，微波刀辐射头端显影较针杆纤细（长度16 mm），门脉期和延迟期病灶相对高信号肝脏背景表现为低信号区，能够为病灶穿刺提供精确导向，且血管显影清楚，穿刺针需避开穿刺主干门脉血管（图1～3）。消融后T1WI上病灶呈低信号，消融灶表现为明显高信号，两者对比鲜明呈同心圆状。T2WI消融区呈低信号，周围见高信号水肿带环绕。29 个病灶一次性完成准确消融，1个月后增强CT或MR显示病灶完全去血管化，完全消融率100%。平均随访8.4 个月，局部复发率0。2 例发生反应性右侧胸腔积液（引流量＜200 mL），无大出血、感染、胆瘘、肝功能衰竭、对比剂过敏等主要并发症，无一例患者死亡。

图1 患者男性，46岁，肝癌，术前增强MR图：病灶位于S6段，靠近肝包膜，病灶长径1.96 cm

3 讨论

原发性肝癌发病隐匿，侵袭性强，恶性程度高，因此早诊断及早治疗是提高5 年生存率的关键。小肝癌消融治疗是可以与外科手术切除相媲美的根治性微创治疗方案，现已进入多个国内外临床指南[5]。消融治疗的技术核心主要包括病灶定位、穿刺针显示和消融范围评价[6]。尽管主流的导向设备为US和CT，但两者都存在一定的不足，前者对于特殊部位（膈顶、肝门）的病灶显示欠佳，尤其是重度肝硬化者；后者存在对患者的电离辐射，且对即刻的消融范围判断欠佳[7]。MR对小肝癌的临床诊断敏感度和特异度均较US和CT高，因此将MR的对小肝癌的诊断优势转化成微创治疗优势值得进一步研究。本团队通过对3.0-T闭孔式MR的序列的修正和前期的动物实验，可以较好的实现MR引导消融治疗，并进行实时评价。

图2 患者男性，70岁，肝癌术后复发，术前增强MR图：局部残留病灶位于S5段，病灶长径0.9 cm

图3 患者男性，63岁，肝癌，MR平扫图：病灶位于S8段，病灶长径0.8 cm

因为某些部位的肝癌，肿瘤体积小，加之呼吸因素的影响，MR上显影差，本研究在MR介入术中给予经肘静脉注射钆剂，完成对小肝癌的显示，在增强MR完成对小肝癌的定位穿刺，成功率100%，未发生严重并发症，初步验证了该方案的可行性。本研究发现，在外周静脉注射钆剂后，正常肝脏实质的强化可持续10 min以上，小肝癌在强化的肝脏背景上表现为低信号影，与CT引导下的肝癌消融不同，碘剂在肝脏内动脉期（30 s）、门脉期（30～60 s）、延迟期（90 s以上），由于碘剂能快速进入血液循环，使得正常肝组织的强化程度明显下降，因此强化持续时间不如磁共振上持续时间长[8]。这与MR能够捕捉敏感的的钆剂信号有关，考虑到MR引导下消融，往往需要反复多次扫描，且扫描时间长，因此小肝癌延迟期的低信号与肝脏的高信号形成鲜明的对比，对于小肝癌定位有一定的帮助。据以往报道本研究所使用的钆剂（GD-DTPA）在肝癌的检出敏感度92%以上[9]。而目前新出现的超顺磁性氧化铁（SPIO）、钆塞酸二钠（Gd-EOB-DTPA）、钆贝葡胺（Gd-BOPTA）、Mn-DPDP等肝癌细胞特异性对比剂，能够被不同的细胞摄取，通过增强病灶与周围肝实质之间的对比以达到诊断目的[10-11]。已有大量临床研究证实，该方案优于常规GD-DTPA对比剂，因此值得进一步研究特异性肝癌MR对比剂在术中增强技术的应用，以进一步提高小肝癌MR引导消融的精确性。

术中增强技术尽管会延长消融治疗时间，但对病灶的定位和消融后评价有较大的优势，既往王秋程等[12]通过超声造影来定位常规超声发现困难的病灶，超声造影的穿刺成功率和局部消融率高于常规超声组（96.5%vs86.7%）。王俊东等[13]报道实时增强技术对于特殊部位小肝癌具有较大的临床价值，建议作为常规诊疗流程。术中增强CT对病灶消融后坏死范围判断亦有较大临床价值[14]。事实上由于MR下消融可以依据平扫上典型的“靶征”来精确判断消融范围[15]，因此MR引导下消融的术中增强技术对于特殊位置、患者的呼吸运动伪影而显示欠佳的病灶定位，具有一定的指导意义，未来可以作为常规T1WI、T2WI、DWI显影的补充手段。

本研究也有一定的研究缺陷，病例数少，随访时间短，但可以预见未来肝癌特异性对比剂的使用可能会为小肝癌MR引导消融的术中和消融范围评价，尤其为特殊部位小肝癌提供非常有价值的技术支撑。

综上所述，术中增强技术在3.0-T MR引导下小肝癌消融术中的应用安全可行，可对小肝癌实现精准穿刺消融，值得进一步深入研究。