早期个体化序贯营养支持对老年慢性阻塞性肺疾病急性加重病人预后的影响

王鹏 王双 李伟 夏佳佳 向勤

COPD是一种常见的呼吸道疾病，以持续的呼吸道症状和气流受限为特征[1]。据WHO统计,到2020年，COPD预计将成为世界第三大死亡原因。COPD急性加重(AECOPD)反复发作可导致组织缺氧、肌肉萎缩、合成代谢激素缺乏及静息代谢率的增加，在老年病人中极易造成营养不良合并症[2]。近年来不断有研究表明，营养不良是AECOPD的独立危险因素[3]。早期个体化序贯营养支持通过进一步减轻肠道负担，能更快地改善AECOPD病人的营养状况及疾病预后，近年来在临床上得到了广泛的应用[4]。因此，本研究旨在探讨老年AECOPD病人早期序贯营养支持的可行性、安全性和临床效果，以期为病人的治疗提供更多的临床思路。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取重庆市长寿区人民医院老年病科2019年2月至2020年1月收治的老年AECOPD病人112例。采用随机数表法分为试验组和对照组，每组各56例。试验组男29例，女27例，年龄66～88岁，平均(78.63±5.49)岁；对照组男26例，女30例，年龄65～97岁，平均(76.71±6.45)岁。入选标准：(1)年龄≥65 岁；(2)AECOPD诊断符合GOLD 2019标准；(3)病人或家属对本研究知情，并有较好的依从性；(4)病人体质量低于标准体质量80%并伴有各项营养指标减低。排除标准：(1)意识障碍；(2)合并严重心、肝、肾及胃肠疾病；(3)合并恶性肿瘤、结核等消耗性疾病。2组病人一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。本研究已获得医院伦理委员会批准，所有入选病人均签署知情同意书。

1.2 研究方法 2组均给予常规治疗，包括抗感染、吸氧、祛痰平喘、维持水电平衡、健康教育及对症治疗等。对照组在常规治疗的基础上给予常规肠内营养支持，经口服或胃鼻管饲给予。根据 Harris-benedict 公式计算病人每日能量需求，总能量需求=基础能量消耗(BEE)×应激系数(基数为1，AECOPD病人为1.1)×活动系数(正常活动为1.3，少量活动为1.25，卧床为1.2)。使用常规肠内营养制剂， 能量密度为1.5 kcal/mL，碳水化合物、脂肪、蛋白质供能比分别为51%、33%、16%。 试验组在常规治疗基础上给予早期个体化序贯营养支持及肠外联合肠内营养支持，肠外营养给予氨基酸脂肪乳制剂(卡全)，肠内营养给予高脂肪配方奶粉，能量密度为1.5 kcal/mL，碳水化合物、脂肪、蛋白质功能比分别为40%、40%、20%，每日膳食纤维量为20～35 g/d。 初始营养供给保证20 kcal/(kg·d)，根据病人胃肠道耐受情况逐步增加肠内营养用量，维持 3～5 d后过渡到全肠内营养支持，直至全天的热卡供给达35 kcal/(kg·d)。分别于入院时及治疗10 d后评估并比较病人营养状况及相关血生化指标的变化。

1.3 观察指标 (1)营养指标：测定2组病人治疗前后的身高、体质量，计算BMI，评估病人营养风险筛查(NRS2002)评分，使用免疫比浊法测定血清前白蛋白、白蛋白、总蛋白含量。(2)炎症指标：使用全自动生化分析仪测定血WBC、中性粒细胞绝对值(N)、CRP、TNF-α、IL-6水平。(3)免疫指标：使用流式细胞仪检测CD3+、CD4+、CD4+/CD8+。使用血液分析仪对病人的外周淋巴细胞总数(TLC)进行测定。(4)肺功能指标：使用肺功能仪检测病人治疗前后FEV1/FVC。(5)记录2组病人住院时间。

2 结果

2.1 2组病人营养状况比较 治疗前，2组病人BMI、NRS2002评分、血清总蛋白、血清前白蛋白、血清白蛋白水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗10 d后，试验组病人的BMI、NRS2002评分、血清总蛋白、血清前白蛋白、血清白蛋白均较治疗前及对照组明显改善(P<0.05)，见表1。

表1 2组病人治疗前后营养指标比较

2.2 2组病人肺功能及炎性指标比较 2组治疗前肺功能指标FEV1/FVC、FEV1% pred及炎症指标WBC、N、hs-CRP、IL-6、TNF-α差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗10 d后，2组病人肺功能指标明显升高，相关炎性指标较前明显降低(P<0.05)，且试验组改善更明显，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组病人治疗前后肺功能及炎症指标比较

2.3 2组病人免疫指标及住院天数比较 2组病人治疗前免疫指标水平差异无统计学意义(P>0.05)。治疗10 d后，2组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、TLC水平较治疗前明显升高，且试验组升高更显著(P<0.05)；2组病人CD8+水平较治疗前降低，且试验组明显低于对照组(P<0.05)，见表3。试验组住院天数明显短于对照组[(11.33±1.14) d比(16.83±1.14) d]，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 2组病人治疗前后免疫指标及住院天数比较

3 讨论

近些年来，我国人口老龄化趋势逐渐加剧，COPD的发病率不断攀升，我国COPD的死亡人数已达全球COPD死亡总人数的31.3%[5]。目前有越来越多的研究表示，营养不良是COPD急性加重及预后不良的主要因素，其不仅可导致呼吸肌进行性无力，还可引起病人恶病质、肌萎缩，从而进一步导致疾病恶化，在老年病人中尤为明显[6]。故个体化营养方案对于AECOPD病人，尤其是老年病人显得尤为重要。

在针对AECOPD病人个体化营养方案中，增加脂肪热量和减少碳水化合物热量，可以有效限制二氧化碳的产生，从而减少通气时间和呼吸商比值，有效改善病人肺功能[7]。而适量的膳食纤维则有助于维持肠道功能，不仅可以帮助消化，还可以改善呼吸，同时保持足够的蛋白质摄入量可以避免肌肉萎缩。为防止食欲减退和不必要的通气做功，予以序贯性肠内营养可有效维持热摄入平衡。

NRS2002 依据人体测量、BMI、近期膳食摄入量和疾病严重程度四个方面对病人营养状态进行评估，具有较高的灵敏度和特异性[8]。前白蛋白、白蛋白和总白蛋白为机体提供热量和营养，是评估个体营养状态最常用的可靠指标[9]。在本次研究中，相较于对照组的病人，试验组病人在早期予以个体化序贯性营养治疗可有效改善其营养不良状态。AECOPD病人长期反复炎症刺激和慢性呼吸衰竭状态可导致TNF-α、IL-6等炎症介质增加，从而放大体内的炎症反应，进一步加重机体能量代谢的消耗，同时炎症介质还可作用于脂肪组织造成脂肪的分解[10]。本研究结果显示，给予试验组病人高脂营养制剂可有效降低病人炎症反应。

FEV1/FVC<70%为COPD诊断的必备条件，FEV1则反映气流受限的严重程度[11]。本研究显示,治疗后试验组病人肺功能改善情况明显优于对照组，进一步说明个体化序贯性营养治疗有利于改善病人肺功能。相关研究表明，机体自身免疫功能在COPD的发生、发展过程中发挥着重要作用[12]，T淋巴细胞是机体重要的免疫细胞，参与调节细胞免疫功能，根据其不同的标记和功能可分为CD3+、CD4+、CD8+亚群。其中CD3+是机体细胞免疫的基础，CD4+主要功能是参与调节细胞免疫功能，对各种免疫细胞具有辅助作用，CD8+作为抑制性T细胞，可抑制抗体的生成和分泌及T细胞的增殖[13]，故CD4+/CD8+比值下降在一定程度上反映了机体免疫功能损害。在本研究中也进一步证实了随着营养状况和肺功能的下降，机体的免疫功能受损也进行性加重，给予病人个体化序贯性营养治疗后，其免疫功能较治疗前及对照组均有明显改善。

综上所述，个体化序贯营养治疗可根据老年病人具体情况及时调整营养元素的配比和能量的摄入，逐渐提高病人对能量摄入的耐受程度，具有动态性和实时性，可以更好地促进病人营养状况、生活质量及疾病预后的改善。