开放椎弓根螺钉置入联合双侧椎板开窗减压术治疗腰椎管狭窄症并不稳患者的效果观察

李 南，刘雪梅，郭 炜，胡竞竞

腰椎管狭窄症(LSS)是指腰椎主椎管和神经根管的相对狭窄，多发于中老年人群，是该类人群下腰痛和腿痛的常见原因[1]。近年来该病多合并腰椎不稳，其症状逐渐加重，困扰患者身心健康与工作生活[2]。对于保守治疗后效果欠佳且疼痛逐步加剧者，临床多主张手术治疗，手术的最终目标为在实现腰椎主椎管和神经根管充分减压的同时，重建并维持脊柱的稳定性，但彻底的减压手术极可能导致患者腰椎不稳，严重干扰手术效果[3]。开放椎弓根螺钉内固定术为临床传统术式，操作简便，能够有效改善脊柱稳定性，但是术中暴露面积过大，容易损伤椎旁肌肉组织[4]。近年来随着内固定技术的不断革新，加之大众对于手术无创性的追求，使得基于维持脊柱稳定性、减少手术创伤的双侧椎板开窗减压术应运而生，该术式在LSS治疗中的作用突出且受到临床医师与患者的推崇[5]。本研究特将开放椎弓根螺钉置入联合双侧椎板开窗减压术应用于LSS并不稳患者，旨在探究其应用效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2017年5月—2019年10月在本院行手术治疗的112例LSS并不稳患者，依据手术方式的不同分为观察组和对照组各56例。纳入标准：经影像学检查证实病变节段椎管狭窄；腰椎应力位X线片示腰椎不稳[6]；具有手术适应证；经保守治疗≥6个月无效。排除标准：难以承受手术；腰椎肿瘤、结核等所致的椎管狭窄；先天性LSS；配合度较低，无法配合随访。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法 观察组行开放椎弓根螺钉置入联合双侧椎板开窗减压术。患者气管插管全麻，垫高胸部与髋部，取俯卧位。消毒后行腰背部后正中切口，分别切开各层组织，骨膜下剥离双侧骶棘肌并牵向两侧，显露相应节段棘突及椎板，以横突中点水平线与伤关节突外缘交点为进针点，分别于双椎弓根钻入定位针，行X线透视定位，确定定位针位于椎弓根内且位置良好后拔出,拧入椎弓根钉后行开窗神经根管减压术。切除责任节段上位椎板下1/2和下位椎板上1/3及关节突内1/3，退变严重者切除范围可达关节突内1/2，切除该部位黄韧带，可见硬脊膜及神经根。根据狭窄范围可咬除关节突内半侧，但保留关节突外半侧，对侧采取同样方法行开窗减压术。测量并安装适宜型号的椎间融合器，确认减压彻底后连接纵杆并行加压锁定，再次复查X线示椎弓根螺钉及椎间融合器位置良好、固定可靠后完全止血，生理盐水冲洗术区，左右各置1根引流管，缝合切口，包扎。对照组行开放椎弓根螺钉内固定术，前期准备工作与观察组一致，做一长12～15 cm后正中切口，分离椎旁软组织，充分暴露椎管并固定、减压、切除椎间盘，行椎间植骨融合，放置椎弓根螺钉后复位，后续操作同观察组。

1.3观察指标 ①手术指标。②分别于术前及术后6、12个月行腰椎正侧位X线片，测量患者椎间隙、椎间孔高度及腰椎前凸角。③随访1年，依据CT矢状位片骨痂情况判断椎体融合情况。融合区域内有连续骨小梁通过，节段间相对活动度<4°为坚强融合；融合区域内连续骨小梁不清晰，但节段间相对活动度<4°为可能融合；未见融合区域有连续骨小梁通过，节段间相对活动度>4°为不融合。以坚强融合+可能融合计算融合率。④采用腰椎JOA评分及Oswestry功能障碍指数(ODI)评分评价2组腰椎功能。JOA评分总分29分，分值越低表示患者功能障碍越严重[7]；ODI评分越高表示患者功能障碍越严重[8]。⑤统计2组术后1年内置物情况。

2 结果

2.1手术指标比较 观察组切口长度、住院时间均短于对照组，术中出血量、术后引流量少于对照组(P<0.01)。见表1。

表1 2组腰椎管狭窄症并不稳患者手术指标比较

2.2手术前后影像学指标比较 术后6、12个月，2组上述指标均较术前改善，且观察组改善程度优于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组腰椎管狭窄症并不稳患者手术前后影像学指标比较

2.3椎体融合情况比较 观察组术后1年椎体融合率高于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 2组腰椎管狭窄症并不稳患者术后1年椎体融合情况比较[例(%)]

2.4手术前后腰椎功能比较 术后6、12个月，2组JOA评分均升高,ODI评分均降低,且观察组JOA评分高于对照组，ODI评分低于对照组(P<0.05,P<0.01)。见表4。

表4 2组腰椎管狭窄症并不稳患者手术前后腰椎功能比较分)

2.5内置物情况比较 术后1年，观察组内置物失败率低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 2组腰椎管狭窄症并不稳患者术后1年内置物情况比较[例(%)]

3 讨论

LSS易引发老年患者出现腰腿痛及行走距离缩短等[9]，手术为治疗该病的主要方法[10]。目前LSS术式多种多样，且各类术式优缺点明显。开放手术椎旁肌肉过度暴露，术后椎旁肌肉出现萎缩和去神经支配更容易引发慢性腰痛[11]；椎板切除术需切除较多椎板及关节突，致使医源性节段不稳发生率升高[12]；融合手术则会改变腰椎原有生理状态，且加速相邻节段退变[13]。故探讨如何在确保椎管减压效果的同时减少和(或)减轻手术医源性损伤，对于LSS并不稳患者术后恢复及预后至关重要。

研究显示，对于明显存在神经根压迫体征的腰椎滑脱症患者，需行开放式椎弓根螺钉固定术[14]，尽管该术式可修复压迫处脊柱的异常，但术中剥离范围较大，反复牵拉椎旁肌肉及软组织，增加切口处肌肉缺血坏死或纤维化风险，导致患者术后出现顽固性腰背痛、僵硬，不利于术后康复[15]。有文献指出，术后12%的患者因为腰椎失稳需再次行内固定手术治疗[16]。手术后腰椎不稳是由于腰椎失去后部结构的支撑与固定，抗旋转及剪切能力下降，椎间盘承受压缩载荷增加，加速了椎间盘的退变或破裂，进而致使椎体发生前移。

LSS大多为退变性狭窄，其狭窄仅局限于椎间隙水平，椎间盘突出可压迫相应神经进而引发下肢症状，而椎体后部椎管由骨性结构组成，除原有的发育性狭窄外，此处大多无狭窄，因此椎板开窗减压术选择在椎间隙水平进行减压，可充分显露椎管，最大限度暴露椎板、棘突、棘上及棘间韧带、骨膜和部分腰背筋膜，该术式符合Denis的脊柱三柱理论学说，实现了减压与稳定的统一，且术中椎管暴露充分，易于操作且安全性高。本研究特采用开放椎弓根螺钉置入联合双侧椎板开窗减压术治疗LSS并不稳患者，发现观察组切口长度、住院时间短于对照组，术中出血量、术后引流量少于对照组，JOA和ODI评分优于对照组，表明2种术式的结合更加符合微创手术理念，能够减少术中出血量，在保证手术效果的基础上尽量缩小手术切口。另外，观察组术后椎间隙高度、椎间孔高度和腰椎前凸角均优于对照组，可能与开放椎弓根螺钉置入联合双侧椎板开窗减压术避免了对椎旁肌肉的牵拉，减弱了手术对于骶棘肌的破坏，促使其能够较好地附着于脊柱上，保证了棘上及棘间韧带的完整性。同时，椎板开窗减压术能够充分暴露椎管，极大减轻椎管内压力，加之使用椎弓根固定，能有效保证受损关节的稳定。本研究观察组术后1年椎体融合率高于对照组，提示开放椎弓根螺钉置入联合双侧椎板开窗减压术为LSS并不稳患者植骨融合提供了稳定的生长条件，有效实现了术后相邻椎体间坚固的骨性融合。

综上，开放椎弓根螺钉置入联合双侧椎板开窗减压术治疗LSS并不稳具有切口小、出血量少、对组织结构破坏小的特点，可解除患者神经压迫，有效实现术后相邻椎体间的骨性融合。