11例子宫腺肉瘤的MRI表现及文献复习

李颖 孟颖 王新莲 王克扬 梁宇霆

子宫肉瘤较少见，占子宫恶性肿瘤的3%～7%，占女性生殖道恶性肿瘤的1%，其亚型包括子宫平滑肌肉瘤、子宫内膜间质肉瘤和子宫腺肉瘤[1]。子宫腺肉瘤较罕见，由良性的腺上皮和低级别肉瘤混合而成，约占所有子宫肉瘤的8%，占子宫恶性肿瘤不足2%[2]，术前容易误诊。尽管该肿瘤属于低度恶性，但肉瘤成分的过度生长及浸润肌层是影响其预后的重要因素，因此这种类型的肿瘤侵袭性更强，预后更差[3]。目前对子宫腺肉瘤的临床病理研究较多，而有关其MRI表现的报道较少，因此对子宫腺肉瘤MRI特征的认识仍不够充分。本文通过回顾性分析子宫腺肉瘤的MRI表现，以提高对该疾病的认识和诊断水平，并为合理治疗提供依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料 回顾性收集2016年1月—2020年9月于首都医科大学附属北京妇产医院经病理确诊的11例子宫腺肉瘤病人的临床及影像资料，年龄19～64岁，平均（53.5±12.5）岁。纳入标准：①治疗前行盆腔多参数MRI检查；②影像清晰，能够满足诊断要求；③临床资料完整。排除MRI检查前进行过放、化疗者。

1.2 设备与方法 采用GE Discovery 750 3.0 T超导型MR扫描设备，8通道相控阵线圈。病人取仰卧位，扫描范围从髂棘至耻骨联合。扫描序列及参数：矢状面T2WI，TR 4 000 ms，TE 120 ms；横断面T1WI，TR 526 ms，TE 11 ms；脂肪抑制（FS）T2WI，TR 3 990 ms，TE 85 ms；扩散加权成像（DWI），b值为0、1 000 s/mm2。以上序列均采用层厚5 mm，层间距1 mm，FOV 300 mm×300 mm，矩阵320×256。动态增强扫描采用肝脏快速容积采集（liver acquisition with volume acceleration,LAVA）序列进行三维容积快速扫描，矢状面TR 3.9 ms，TE取预制最小值，层厚3 mm，层间距1 mm，FOV 300 mm×300 mm，矩阵296×224。共采集6期增强影像，扫描时间2 min 15 s。检查前采用静脉留置针建立静脉通道，对比剂采用钆双胺（GE药业，质量浓度287 mg/mL），注射剂量0.1 mmol/kg体质量，流率2.5 mL/s。

1.3 影像分析 分别由1名放射诊断专业住院医师和1名具有20年以上MRI诊断经验的主任医师共同分析所有影像资料并达成一致意见。MRI观察及分析内容包括肿瘤的部位、边界、最大径、信号强度、ADC值及绘制动态增强时间-信号强度曲线（time-signal intensity curve，TIC）。TIC分为3种类型[4-5]：Ⅰ型，缓慢上升型；Ⅱ型，中等度上升型或上升平台型，曲线在早中期呈现肩型特征；Ⅲ型，增强后呈速升平台型或速升缓降型，肿瘤组织信号的初始上升幅度大于肌层上升幅度。

2 结果

2.1 临床资料 11例中有8例是绝经后病人，3例是绝经前病人。8例绝经后病人主要临床症状为阴道出血，其中2例伴下腹痛或下腹坠胀感，1例伴阴道少量组织物脱落；3例绝经前病人表现为经期延长、经量增多、下腹痛伴阴道排出组织物或阴道排液。

2.2 MRI表现 11例病人的子宫腺肉瘤均为单发，共计11个病灶，肿瘤最大径范围为1.5～12 cm，平均（7.1±3.0）cm。有10个病灶位于宫腔，1个位于宫颈管内。8个病灶的边界清楚。T1WI上，11个病灶内大部分呈等信号，其中2个伴片状高信号（图1）。T2WI及FS T2WI上，10个病灶呈稍高及高信号，其中4个病灶内见散在多发更高信号小囊灶（图2）。DWI上8个表现为稍高或高信号，3个呈中等信号（图3、4）；ADC值范围为（0.45～1.45）×10-3mm2/s，平均（0.94±0.33）×10-3mm2/s（3例因影像无法上传至后处理工作站，未得到ADC值）。增强影像上，11例均呈渐进性强化，轻度强化8例，中度强化3例，其中2例表现为网格样强化（图2）。TICⅠ型6例，Ⅱ型5例。

图1 病人女，64岁，阴道出血。横断面T1WI上显示子宫增大，可见宫腔肿块，病灶内大部分呈等信号，右半部可见片状高信号（箭头），代表出血。

图2 病人女，55岁，阴道出血。A图，横断面抑脂T2WI显示宫腔肿块内大部分呈稍高信号，肿块内散在多发高信号小囊灶。B图，冠状面T1WI增强扫描显示肿块呈轻度网格样强化。

图3 病人女，57岁，阴道出血，横断面DWI（b=1 000 s/mm2）显示宫腔内病灶，呈局部不均匀高信号（短箭头）。

2.3 病理表现及随访 11个病灶大体标本为宫腔或宫颈管内息肉样肿物，质软；其中3个组织糟脆，5个表面可见异型血管。镜下可见肿瘤细胞被覆腺上皮，肉瘤成分为子宫内膜间质或横纹肌肉瘤，核分裂象多见，病理诊断为子宫腺肉瘤。11个病灶中有4个肉瘤成分过度生长，6个有周围侵犯。8例病人定期复查腹盆腔CT，随访4～21个月均未见复发进展；1例病人子宫腺肉瘤伴肉瘤成分过度生长并侵犯深肌层，手术后4个月复查CT发现进展；另2例失访。

图4 病人女，55岁，阴道出血。横断面DWI（b=1 000 s/mm2）显示宫腔内病灶，对比子宫肌层，呈中等信号（箭头）。

3 讨论

3.1 概述 子宫腺肉瘤是罕见的混合性上皮-间质肿瘤，由良性的腺上皮和低级别肉瘤混合组成，主要发生在绝经后女性，也可发生于绝经前和年轻女性，主要来源于子宫内膜，宫颈管及肌层较少见[1]。子宫腺肉瘤病人最常见的症状为阴道出血，下腹痛、腹部肿块及阴道分泌异常较少见[6]。子宫腺肉瘤在病理学上，低级别肉瘤成分通常为非特异性成纤维细胞间质或类似子宫内膜间质，镜下特点为腺体周围间质细胞丰富，形成围绕腺体的间质条带，呈袖口样结构，间叶细胞的核异型性程度不一，多数为轻至中度；当子宫腺肉瘤出现肉瘤成分过度生长时（超过25%的肿瘤由纯肉瘤组成），肉瘤成分通常分化较差，这些区域的核异型性显著，有丝分裂活性更高[1,7]。

3.2 MRI表现 本研究中有4例在T2WI及FS T2WI上出现高信号小囊灶，与文献[8-9]报道结果相似。分析其病理基础，与子宫腺肉瘤中的良性腺上皮有关，笔者推测其出现率与腺上皮成分所占比例相关。DWI和ADC值在鉴别良恶性肿瘤中发挥着重要作用。本研究中8例病灶DWI上表现为稍高或高信号，测得相应的ADC值较低，表明肿瘤内部存在扩散受限加重的区域。但也有一些文献[8-11]报道子宫腺肉瘤在高b值的DWI上表现为低信号，相应ADC值较高，本研究结果与之不符。结合子宫腺肉瘤的病理分析，子宫腺肉瘤与恶性苗勒管肿瘤相比，细胞密度和核分裂活性相对较低，这可能是DWI信号增高不如其他子宫恶性肿瘤的重要原因。但当肿瘤中出现肉瘤成分过度生长时，该区域的核异型性显著，有丝分裂活跃，肿瘤细胞密度增高导致细胞外间隙变小，扩散受限加重。本研究中有2例的病灶呈网格样强化，笔者认为该表现是基于T2WI上多发小囊灶结构，但由于本组病例中含囊灶病例较少且数量不一，故仅2例有此特征。上述文献提及T2WI高信号小囊灶表现与腺上皮成分相关，但并未明确指出子宫腺肉瘤的DWI及动态增强特殊表现的明确原因，结合本研究病例信号特点，笔者推测腺肉瘤中的良性上皮成分与恶性间叶成分构成比例不同是造成MRI信号不一的原因之一。

本研究中子宫腺肉瘤病灶均呈渐进性强化，且强化程度等于或低于肌层，本组TIC表现为Ⅰ型6例，Ⅱ型5例，无Ⅲ型曲线，该结果也反映了病灶强化程度均低于子宫肌层，轻度或中度强化程度这一特征与既往研究中的典型子宫腺肉瘤MRI表现并不完全符合。理论上Ⅰ、Ⅱ型曲线提示良性、交界性病变，Ⅲ型曲线提示恶性病变，由此看出子宫腺肉瘤的血流灌注特点与普遍认识的恶性肿瘤“早期强化快速廓清”特点不同，不能简单套用。笔者认为子宫腺肉瘤呈轻中度强化可能有以下2种原因为：①肿瘤起源于子宫内膜，血管相对不足；②较大肿块内部若存在较多囊变坏死区导致存活的肿瘤细胞变少。

3.3 鉴别诊断 子宫腺肉瘤主要发生在宫腔内，容易引起阴道出血，应与以下疾病进行鉴别：①子宫内膜癌，典型MRI表现为T2WI上子宫内膜信号减低，DWI上信号明显增高，ADC值明显降低，增强扫描多为轻度强化（明显低于子宫肌层强化）[12]。②子宫黏膜下肌瘤，表现为宫腔内实性肿块，基底往往较宽与肌层相连[13]，T2WI上以低信号为主，增强后明显强化，DWI上一般信号不高，可与子宫腺肉瘤鉴别，但子宫肌瘤变性及不典型肌瘤信号多变，有时鉴别较为困难。③子宫内膜息肉，在T2WI上常呈稍高信号，病灶内有散在小囊灶，DWI信号往往不增高，薄层影像常可发现蒂部，其内常有中央血管，动态增强早期容易发现蒂内血管[14]，静脉期明显强化，这与子宫腺肉瘤有一定相似之处，但子宫腺肉瘤大多可见肌层受侵，多数可以鉴别。④其他亚型子宫肉瘤，子宫平滑肌肉瘤起源于子宫肌层，肿块较大，易囊变、出血坏死，边界不清及中央无强化等征象可与子宫腺肉瘤鉴别[6，13，15]；子宫内膜间质肉瘤通常起源于子宫内膜，常侵犯子宫肌层，形态大多不规则，可呈结节状改变，在T2WI上一般呈稍高信号，肌层受侵区域常可见多发条状T2WI低信号[16-17]，而子宫腺肉瘤侵犯肌层时通常不表现为结节状侵犯，且T2WI上可见高信号小囊灶结构，无条状低信号，两者鉴别较为容易。

本研究尚存在一定局限性，如病例数较少且仅8例得到ADC值，也未与子宫内膜癌等宫腔常见的恶性肿瘤进行比较；另外，对于肿瘤的强化特点及TIC特点研究不够深入。今后将扩大样本量并进一步探究与子宫腺肉瘤强化特点及TIC特点相关的病理机制。

综上所述，子宫腺肉瘤多见于绝经后女性，临床表现无特异性，主要表现为阴道不规则出血。MRI对诊断子宫腺肉瘤有一定价值，且因子宫腺肉瘤的良性腺上皮和肉瘤成分的病理构成及其占比不同表现出较为特征的信号；主要表现为边界清晰的较大的宫腔肿块，可伴有出血，T2WI及FS T2WI呈高信号及稍高信号，部分肿瘤内可见高信号小囊性灶结构，增强扫描呈渐进性强化，强化程度低于肌层强化程度；DWI上多呈稍高或高信号。子宫腺肉瘤虽为低度恶性肿瘤，但肉瘤成分过度生长或侵犯肌层往往预后较差，应及时诊断治疗。