HIV相关型Burkitt淋巴瘤的CT特征及其与预后的相关性

江冬梅 王杏 夏爽 李宏军 刘晋新 施欲新 李雪芹

Burkitt淋巴瘤（Burkitt lymphoma,BL）是高度侵袭性B细胞非霍奇金淋巴瘤，进展快，死亡率高[1-2]。世界卫生组织（WHO）根据临床发病特点和生物学特点将其分为3个亚型，分别为地方型、散发型和免疫缺陷相关型。其中，免疫缺陷相关型BL见于人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus,HIV）感染、移植后及先天性免疫缺陷者[3-4]。近年来，随着高效抗逆转录病毒药物的应用，HIV感染病人的生存获得改善，但HIV感染相关型BL病人的数量有逐年增加的趋势。目前国内外关于该病的研究多为个案报道[5-6]，尚缺乏对其侵犯部位、特点以及预后的大宗病例研究。目前，CT仍然是恶性淋巴瘤治疗前临床评估、诊断、治疗和随访最常用的影像学检查手段。因此，探讨BL的CT影像特征及其与预后的关系具有潜在的临床价值。本研究收集国内多中心HIV相关型BL的临床和CT影像资料，总结该病的CT影像特征，并分析其与长期生存的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2012年1月—2020年10月期间于北京佑安医院、上海公共卫生临床中心、广州市第八人民医院和新疆乌鲁木齐自治区第六人民医院初次治疗的HIV阳性BL病人共56例。其中男51例（91.1%），女5例（8.9%）；年龄4～72岁，平均（42.87±12.63）岁。56例均行CT平扫，其中54例同时行增强CT扫描。纳入标准：①经实验室检查确诊HIV感染；②经病理组织学检查确诊BL；③初次治疗前采用CT影像检查评估BL；④临床资料完整，包括性别、年龄、美国东部肿瘤协作组（Eastern cooperative oncology group,ECO G）体力评分、Ann Arbor临床分期、结外受侵部位、血清乳酸脱氢酶、CD4计数。排除标准：①影像资料不完整或欠清晰影响分析；②合并其他恶性肿瘤；③妊娠期。根据Ann Arbor临床分期将病人分为2组，早期组（Ⅰ～Ⅱ期）14例，晚期组（Ⅲ～Ⅳ期）42例。本研究经首都医科大学附属北京佑安医院伦理委员会批准，免除病人知情同意书。

1.2 设备与方法 采用64层及以上CT扫描设备（包括西门子SOMATOM Definition Flash、飞利浦Brilliance、东芝Aquilion、GE Lightspeed VCT等设备）。扫描体位、范围及扫描参数的确定依据各个病人需要扫描的部位由上述各医疗中心具体设置。基本扫描参数：管电压120 kV，管电流380 mA，层厚5 mm，层间距5 mm，准直器宽度0.625 mm。增强检查的对比剂种类、剂量和注射流率等依据各参与医疗单位具体要求。

1.3 国际预后指数（international prognostic index,IPI）分析 计算所有病人的IPI评分，即以下5项得分总和：①年龄，≤60岁记0分，>60岁记1分；②ECOG体力评分，0～1分记0分，2～5分记1分；③Ann Arbor临床分期，Ⅰ～Ⅱ期记0分，Ⅲ～Ⅳ期记1分；④结外受侵部位数量，<2个记0分，≥2个记1分；⑤血清乳酸脱氢酶，正常0分，异常1分。

1.4 CT影像特征分析 由2名具有5年以上放射诊断经验的医师在不知晓病人临床资料的情况下分别对影像特征进行独立评价，意见不一致时由1名有20年以上诊断经验的医师确定。分析并记录肿瘤局部影像特征、区域淋巴结和结外组织/器官受累情况，并比较2组病人的淋巴结受累情况及CT特征。局部CT特征包括：①肿瘤影像特征。包括肿瘤边界是否清晰，是否有病变融合、坏死及巨块病变（最大直径>10 cm），平扫及强化密度是否均匀。②淋巴结受累情况及数量。淋巴结受累定义为淋巴结短径>1.5 cm或形态饱满，可为一侧或双侧性，可见融合呈分叶状或较大团块，CT平扫呈低密度，增强扫描可见强化。③结外组织/器官受累情况及数量。器官或组织受累包括局部直接侵犯和远处转移。直接侵犯指CT影像可见原发病灶延伸至结外器官或组织，突破包膜侵犯实质，肿块CT值与淋巴瘤病灶的CT值相同或接近；远处转移指除外其他原发或继发恶性肿瘤的情况下CT影像可见单发或多发的团块状肿块，CT值与淋巴瘤病灶相同或接近。

1.5 随访 自病人完成初次治疗后2～3个月电话随访1次，直至病人死亡或随访结束，随访结束时间为2021年6月30日，记录总生存期（overall survival，OS）。OS为病人完成初次治疗至死亡或随访结束的天数。

1.6 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示；不符合正态分布的计量资料用中位数（四分位间距）[M（P25，P75）]表示。计数资料以例（%）表示，2组间比较采用χ2检验。采用Cox单因素和多因素回归分析OS潜在预测因子。采用Kaplan-Meier法和log-rank检验对OS独立预测因子进行生存分析，并采用GraphPad Prism 8软件绘制生存曲线。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 BL病人临床资料分析 56例病人中，IPI评分0分2例（3.6%），1分6例（10.7%），2分11例（19.6%），3分20例（35.7%），4分15例（26.8%），5分2例（3.6%）。CD4计数≤100（个/mm3）17例（30.3%）。病人中位随访时间13（1.4，52）个月，其中52例死亡，3例存活，1例失访。

2.2 BL病人的CT影像特征

2.2.1 肿瘤影像特征 56例病人，43例（76.8%）肿瘤边界不清，32例（57.1%）病变存在融合征象，17例（30.3%）病变有坏死征象，31例（55.3%）有巨块病变，21例（37.5%）CT平扫密度不均匀。41/54例（75.9%）增强CT呈不均匀强化。

2.2.2 淋巴结受累部位及数量 共25例（44.6%）病人存在2个以上淋巴区域受累。其中，最多累及的部位为腋窝（33例，58.9%），其次为腹膜（27例，48.2%）、腹膜后（27例，48.2%）、头颈（24例，42.8%）、盆腔（16例，28.6%）、腹股沟（12例，21.4%），少数累及纵隔（9例，16.1%）和脾（3例，5.3%）。

2.2.3 结外器官/组织受累部位及数量 共31例（55.3%）病人存在2个以上结外器官/组织受累。其中，最多侵犯的器官为胰腺（22例，39.3%），其次为肾（14例，25.0%）、肝脏（13例，23.2%）、肾上腺（11例，19.6%）、胃肠道（12例，21.4%）、肺（10例，17.8%）、中枢神经系统（3例，5.3%）。最多侵犯的组织为肌肉（33例，58.9%），其次为皮肤及皮下组织（23例，41.1%）和骨（15例，26.8%）。

2.3 2组病人淋巴结受累区域比较 晚期组病人腹膜、腹膜后淋巴受累区域比例高于早期组（均P<0.05）。2组间其余受累淋巴区域的差异均无统计学意义（均P>0.05）。详见表1。

表1 2组间受累淋巴区域的比较

2.4 2组病人肿瘤CT特征比较 晚期组病人肿瘤边界不清的比例高于早期组（P<0.05）。2组间其余局部CT影像特征差异均无统计学意义（均P>0.05）。详见表2。

表2 早期BL和晚期BL局部CT影像特征比较

2.5 BL病人预后相关因素的Cox回归分析 Cox单因素分析结果显示，与OS有关的临床指标为IPI评分，影像指标包括纵隔、腹膜后和盆腔淋巴区域受累，存在2个以上结外器官（肺、肝脏、肾上腺、胰腺、胃肠、肾）及组织（骨、皮肤及皮下组织）受累，肿瘤边界是否清晰，CT增强扫描病变是否呈不均匀强化和病变是否有融合征象，是否有巨块病变（详见表3）。进一步Cox多因素逐步回归分析结果显示，与OS有关的独立预测因子为IPI评分、累及肺、累及肝脏、CT增强扫描病变呈不均匀强化及肿瘤有融合征象（详见表4，图1、2）。

图1 HIV阳性BL病人，男，31岁。A图为上腹部CT平扫横断面影像，可见腹膜后多发结节样团块影，存在融合征象（箭头）。B、C图分别为盆腔CT平扫和增强横断面影像，盆腔右侧可见形态不规则团块影，边界不清，密度不均匀，增强扫描后呈不均匀强化（箭头）。随访12个月，OS为8.1个月，预后较差。

表3 HIV相关型BL病人预后相关因素的Cox单因素回归分析

表4 HIV相关型BL病人预后相关因素的Cox多因素逐步回归分析

2.6 Kaplan-Meier生存曲线分析 对5个OS独立预测因子进行生存曲线分析，结果显示，IPI评分为3～5分者较0～2分者死亡风险增加2.3倍，BL累及肺较未累及者的死亡风险增加1.3倍，BL累及肝脏较未累及者的死亡风险增加1.7倍，CT增强扫描呈不均匀强化较均匀强化者的死亡风险增加1.1倍，BL存在病变融合征象较不存在融合征象者的死亡风险增加1.7倍（详见图3）。

图3 BL病人OS独立预测因子的Kaplan-Meier生存曲线。A图为总体生存曲线，B-F图分别为IPI评分、肺、肝脏、CT强化方式和病变融合的生存曲线。

3 讨论

近年来，随着我国HIV相关型BL的病例数量越来越多，该病的临床特点、影像学表现及预后受到越来越多的关注。本研究收集并分析来自国内4家专科医院中56例HIV相关型BL病人的临床和影像资料，总结其临床特点和CT特征，分析预后危险因素，以期通过影像学指标评估预后。

3.1 临床特征分析 本研究将病人的性别、年龄、CD4细胞计数和IPI评分纳入分析。结果显示我国HIV相关型BL多发于中青年男性，与既往文献[1,7-8]结果符合。本研究CD4细胞计数≤100（个/mm3）的病人约30%，提示CD4细胞计数极低者较少。CD4细胞计数水平可随免疫状态改变而相应变化，数值越低提示免疫状态越差，因此常将其作为监测HIV/获得性免疫缺陷综合征病人免疫状态的指标之一。在抗逆转录病毒疗法时代，HIV感染病人经抗HIV药物控制后其免疫状态可能获得改善。IPI是非霍奇金淋巴瘤预后评估最常用的指数，得分越高死亡风险越大，生存时间越短[9]。本研究中病人IPI得分0～2分19例，3～5分37例，提示多数病人IPI得分较高，与既往文献[9-10]报道结果一致。

图2 HIV阳性BL病人，男，32岁。A图为上腹部CT平扫横断面影像，可见腹膜后右侧多发结节样团块影，边界不清，存在融合征象（箭头）。B、C图分别为上腹部CT平扫和增强横断面影像，腹膜后左侧可见多发形态不规则团块状影，存在融合征象，增强扫描后呈不均匀强化（箭头）。随访4.4个月，OS为2.7个月，预后较差。

3.2 影像特征分析

3.2.1 肿瘤局部CT特征 本研究显示，HIV相关型BL病人的肿瘤多呈边界不清，CT平扫密度大多均匀，而CT增强扫描多呈不均匀强化；57.1%的病人存在肿瘤融合征象；55.3%的病人存在巨块病变；30.3%的病人肿瘤可见坏死征象。上述特征与既往报道[7-8]结果相似。

3.2.2 淋巴结累及区域 淋巴结受累的部位和范围决定BL临床分期，而治疗方案的选择主要依据临床分期，因此初次治疗前通过影像学检查明确侵犯部位和范围很重要。本研究显示HIV相关型BL病人最常累及腋窝、腹部和头颈区域的淋巴结，该结果与既往研究[1-2,7-8,10]结果符合。此外，脾为淋巴样组织，有极少数（5.3%）病人可存在脾受累，该结果在文献中极少提及。

3.2.3 结外器官和组织累及 BL是高度侵袭性恶性淋巴瘤，易侵犯结外脏器和组织，明确结外侵犯部位和特点有助于更好地评估病情。本研究中，病人腹部脏器（胰腺、肾脏、肝脏、胃肠道、肾上腺）受累最多，其次为肺部，中枢神经系统受累较少（5.3%）。此外，本研究发现HIV相关型BL最常累及的组织为肿瘤周围的肌肉，其次是皮肤和骨，以往文献中未见报道。

3.3 不同分期病人的CT影像特征 肿瘤的影像学表现主要取决于肿瘤细胞的生物学特性，同一种类肿瘤处于不同的临床阶段时，其细胞生物学特性可能不同。本研究显示晚期病人较早期病人更容易侵犯腹部淋巴区域，因此当病人CT影像上存在腹部淋巴受累时，可能提示为晚期。既往文献[11-12]提及该病可累及腹部淋巴，但未明确腹部淋巴累及是否与临床分期有关。本研究还发现，晚期BL病变分界不清的比例较早期更高，可能与晚期BL恶性程度更高，侵袭能力更强有关。HIV相关型BL肿瘤细胞的迁移和侵袭能力可能与病变进展相关，分期越晚肿瘤细胞的扩散和外侵能力可能越强[13]。

3.4 预测因子分析 临床实践中，医生常根据肿瘤病人的长期生存时间选择相应的治疗方案，因此提高HIV相关型BL预后预测的准确性有助于临床精准治疗。本研究显示IPI评分、肺受累、肝脏受累、增强CT呈不均匀强化和病变融合为OS的独立预测因子。IPI评分用于非霍奇金淋巴瘤的预后评估是公认的。本研究发现IPI评分与OS相关，且为其独立预后预测因子，与既往文献[14-16]结果相似。此外，本研究发现肺、肝脏受累则预后不良，该结果在以往文献中未见报道。病变CT增强扫描呈不均匀强化或存在多病变融合征象也提示死亡风险增加，既往报道[17-18]涉及BL局部影像特征，但并未进一步明确局部影像特征与OS的关系。综上，结合IPI和CT影像指标可以预测HIV相关型BL的生存时间。

3.5 局限性 ①病人的淋巴结影像学表现未能得到病理证实，可能会混入因感染所致的增大淋巴结，从而使得非肿瘤性增大的淋巴结也被纳入分析，因此结果可能会与实际存在偏差；②影响HIV相关型BL预后的潜在因素可能不止本研究所纳入的指标。因此，后续要进一步增加对其他因素的分析研究，同时通过增加病例收集进行更大样本量的验证，以及开展前瞻性研究。

3.6 小结 HIV相关型BL有临床和影像学的特征表现和侵犯特点。IPI评分和基于CT的影像学指标（肺或肝受累、CT强化方式和病变融合征象）是病人生存的独立危险因素，并有利于预测HIV相关型BL的预后。