髓内钉联合小钢板固定与阻挡钉治疗胫骨近端骨折骨折愈合与下肢力线恢复效果比较

韦小见， 王泽宇， 邱福平， 王志钢， 赵晓龙， 陈德建

江北人民医院 骨科，江苏 南京 210048

胫骨近端骨折约占胫骨干骨折的5%，与远端骨折相比，胫骨近端骨折尤其是移位骨折，多伴随软组织、血管损伤，治疗难度更大[1]。近年来，临床对骨折患者皮肤软组织及骨血运重要性的认知逐渐提高，使髓内钉在胫骨近端骨折中的应用日益广泛[2-3]。本研究旨在比较髓内钉联合小钢板与阻挡钉治疗胫骨近端骨折的骨折愈合与下肢力线恢复效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取江北人民医院自2018年6月至2020年6月收治的106例胫骨近端骨折患者为研究对象。纳入标准：有明确外伤史，经X线显示胫骨近端骨皮质不连续，并可明确骨折类型与移位情况；术前膝关节正常，无胫骨畸形；单侧骨折，骨折发生在1周内；年龄18～60岁，可耐受手术；完成12个月的随访。排除标准：病理性骨折或有下肢骨折手术史者；伴骨筋膜室综合征、严重骨质疏松者；骨骺未闭合或髓腔狭小无法使用髓内钉者；要求保守治疗者；伴精神性疾病及恶性肿瘤者；手术禁忌证者。采用随机数字表法将其分为A组与B组，每组各53例。A组：男性30例，女性23例；平均年龄(38.68±5.29)岁；骨折时间(2.11±0.82)d。B组：男性28例，女性25例；平均年龄(37.39±5.44)岁；骨折时间(1.98±0.76)d。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。所有患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法 A组采取髓内钉联合小钢板治疗。A组患者全身麻醉，取仰卧位，将患侧臀部垫高。于小腿近端内后侧骨折部位做长度6 cm左右的切口，逐层切开使骨折断端显露，避免大范围剥离骨膜，可辨明骨折复位解剖关系即可。直视下复位，将预先塑形的重建锁定接骨板(5～6孔、3.5 mm)置于胫骨后内侧，依次拧入单皮质锁定螺钉，透视确定复位及固定情况后关闭切口。于髌前下入路，正中位置将髌韧带劈开，清理髌下脂肪垫使胫骨平台斜坡得以显露，透视下定位进钉点(软骨前中线、略高于胫骨结节)。沿导针方向开孔，将扩髓长导针插入后逐级扩髓，顺导针置入合适的髓内钉，使髓内钉尖部尽量接近胫骨远端关节面，完成交锁钉交锁、安装尾帽，生理盐水冲洗后留置引流管，逐层缝合切口。B组采取髓内钉联合阻挡钉治疗。B组患者全身麻醉，取仰卧位，垫高患侧臀部。正中位置将髌韧带劈开，清理髌下脂肪垫使胫骨平台斜坡得以显露，透视下定位进钉点。沿导针方向开孔，插入手指复位器，对断端正侧位进行透视观察，根据内外、前后成角情况移除手指复位器并在恰当位置钻入克氏针(2.5 mm)作临时阻挡钉，手指复位器再次插入并透视，调整阻挡钉位置，后续操作同A组。两组患者术后均抬高患肢，结合切口引流情况，采用头孢一代抗生素24～48 h预防感染。第2天，拔除引流管，拍摄患侧胫骨全长前后位及侧位X线影像。术后3 d，复查X线影像，鼓励患者早期进行患膝、踝关节功能锻炼。术后2周伤口拆线。

1.3 观察指标 记录并比较两组患者围术期指标(手术时间、切口长度、术中失血量、耗材费用、住院时间)、术后1个月的下肢力线(侧方移位、前后移位、冠状面成角、矢状面成角)、骨折恢复情况(下地行走时间、完全负重时间、骨折临床愈合时间、骨折骨性愈合时间)、术后1年的患肢优良率，以及不良事件发生情况。采用Freedmanand Johnson法测量胫骨冠状面上的内外翻畸形及矢状面上的前后成角畸形。以冠状面、矢状面上成角>5°判定为复位不良[4]。骨折愈合的临床标准[5]：无局部压痛与叩击痛；无局部异常活动；下肢不扶拐可连续步行至少3 min；X线影像示骨折线模糊，可见连续骨痂且骨小梁通过骨折线。于随访1年后采用Johner-Wruhs评分评估两组患者患肢功能情况，包括骨折愈合情况、血管损伤情况、畸形、关节活动度等，分为优、良、中、差4个等级。

优良率=(优+良)例数/总例数×100%

2 结果

2.1 两组患者围术期指标比较 A组患者的手术时间短于B组，切口长度、术中失血量、耗材费用及住院时间均多于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 两组患者下肢力线比较 A组患者术后1个月的侧方移位、前后移位、冠状面成角、矢状面成角均低于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 两组患者骨折恢复情况比较 两组患者下地行走时间、完全负重时间、骨折临床愈合时间、骨折骨性愈合时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.4 两组患者功能恢复比较 A组：优34例，良15例，中4例。B组：优30例，良16例，中7例。A组、B组患者术后1年的患肢优良率分别为92.45%(49/53)、86.79%(46/53)，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.5 两组患者不良事件发生情况比较 A组：3例畸形愈合，1例感染。B组：1例畸形愈合，2例骨折不愈合，2例内固定物断裂，1例感染。A组、B组患者不良事件发生率分别为7.55%(4/53)、11.32%(6/53)，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

胫骨近端骨折的外侧单一钢板固定的稳定性较差，且易出现内翻畸形；而双侧钢板固定需广泛剥离软组织，软组织并发症较多。组合式外固定支架固定可适用于Gustilo-AndersonⅡ级及以上开放性骨折，但术后针道感染风险较高，而外固定架近端的入点紧邻关节，不利于患者的术后功能锻炼[6]。近年来，髓内钉在大部分股骨干及胫骨干骨折患者中获得广泛应用，但对胫骨近端骨折而言仍有较大挑战性。国外研究证实，髓内钉主钉插入位置与骨折端的距离较远，减轻了对骨块血运的影响[7]。髓内钉是中心化置入，尤其带锁髓内钉提高了轴向及旋转稳定性，在生物力学方面有明显优势。但髓内钉治疗胫骨近端骨折后因发生外翻畸形、向前成角畸形的畸形愈合率高达80%，原因考虑与膝关节在高屈曲位时胫骨近端前侧的髌腱及内侧鹅足牵拉有关，因此在准确进钉后，采用组合固定技术避免移位和成角畸形成为胫骨近端骨折的首选固定方案[8-9]。

本研究结果显示，A组患者的手术时间短于B组，切口长度、术中失血量、耗材费用及住院时间均多于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)。考虑与髓内钉固定前对骨折进行了开放直视下复位并固定有关，有利于减少透视次数有关[10]。髓内钉联合小钢板在术中需额外的切口显露及内固定，会破坏局部皮肤静脉，从而影响血液回流，所以术中失血增加、住院时间延长[11]。而B组由于无需进行开放直视下复位，因此手术切口减小，手术创伤减轻，所以阻挡钉的术中失血量、住院时间均较A组降低。在下肢力线方面，髓内钉联合小钢板在直视下复位，通过牵引、翘拨等复位技术，恢复患肢长度、旋转和力线，维持适当、稳定的固定，因此有利于更好地恢复解剖力线[12]，最大限度地减少移位和成角。以往研究认为，阻挡钉与小钢板相比的手术创伤更轻，有利于患者术后早期活动及骨折更快愈合[13]。本研究结果发现，两组患者下地行走时间、完全负重时间、骨折临床愈合时间、骨折骨性愈合时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。考虑与髓内钉附加小钢板虽然需要开放复位，但复位时对骨膜进行了充分保护，且重建锁定接骨板预先塑形，可发挥内支架作用，对骨血运的破坏减轻有关[14-16]。在髓内钉插入前关闭了小钢板切口，避免了扩髓时产生的骨碎屑及生长因子的流失，未破坏骨愈合的内在因素，与阻挡钉可同视为微创操作，为骨折愈合提供了良好的生物环境[17-18]，下地行走、完全负重及骨折愈合时间均较为接近。两组患者术后1年的患肢优良率与不良事件发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。考虑与两种手术方案均符合BO原则，且强调微创或无创操作，不过分追求解剖复位，术中较好地保护了骨折端软组织及血供，最大限度地降低了骨折端血管及骨膜损伤有关[19]。

综上所述，髓内钉附加小钢板或阻挡钉治疗胫骨近端骨折均可使骨折愈合，患肢功能恢复良好。其中髓内钉结合阻挡钉的费用更低、住院时间更短；而髓内钉附加小钢板则可达到更好的下肢力线恢复。