ST段抬高型心肌梗死患者经皮冠状动脉介入治疗术后新发心房颤动影响因素研究

董 晖， 李凤杰， 金爱春， 郭金成

首都医科大学附属北京潞河医院1.急诊内科；2.心内科，北京 101149

ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)是一类因冠状动脉粥样硬化斑块稳定性下降、破裂及脱落引起血栓形成，进而导致冠状动脉持续或完全阻塞、心肌缺血坏死的心内科常见疾病[1]。国内外指南均推荐经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)作为急性心肌梗死首选治疗方案，在降低死亡风险和改善远期生活质量方面显现出明确优势[2]。急性心肌梗死患者PCI术后较易出现心房颤动，同时新发心房颤动还与主要心血管不良事件发生和死亡密切相关[3-4]。本研究旨在探讨STEMI患者PCI术后新发心房颤动的影响因素。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取首都医科大学附属北京潞河医院自2018年5月至2020年5月收治的176例PCI术后STEMI患者为研究对象。纳入标准：符合STEMI诊断标准[5]；发病12 h内接受PCI术治疗；年龄≥18岁；随访时间≥12个月。排除标准：起搏节律或频发室性异位心律；左束支传导阻滞；预激综合征；心肌梗死前合并心房颤动；PCI禁忌证或术中死亡；存在影响ST段评估疾病；严重感染难以控制；结缔组织病。根据术后有无心房颤动发生，将其分为心房颤动组(n=30)与无心房颤动组(n=146)。本研究经医院伦理委员会批准。所有患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法 PCI手术均由同一组手术医师完成，右桡动脉Allen试验阳性患者经右桡动脉置管，其余患者经右股动脉置管；术前给予阿司匹林300 mg+氯吡格雷300 mg治疗；选择TERUMO多功能造影管和MedtronicJL/JR指引导管；术后给予阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d或替格瑞洛180 mg/d治疗。连续治疗12个月。

1.3 观察指标 收集所有患者年龄、性别、就诊至球囊扩张(door-to-balloon，D2B)时间、术前用药情况、基础疾病、既往疾病史等一般资料。白细胞计数(white blood cell，WBC)、血红蛋白(hemoglobin，HGB)及血小板计数(platelet，PLT)检测采用迈瑞BC5000型全自动血细胞分析仪，空腹血糖检测采用日本欧姆龙HGM-300型全自动血糖仪；糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin type A1C，HbA1c)检测采用美国博乐D-10型全自动血红蛋白分析仪；C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、血肌酐(serum creatinine，Scr)、血脂指标、肌钙蛋白I(cardiac troponin I，CTnI)、肌酸激酶同工酶MB(creatine kinase isoenzyme，CK-MB)及氨基末端脑钠肽前体(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)水平检测均采用罗氏Cobas C300型全自动生化分析仪；左心室舒张期末内径(left ventricular end-diastolic diameter,LVEDd)、左心室收缩期末内径(left ventricle end-systolic diameter，LVESd)及左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)检测采用西门子ACUSON S1000型超声诊断仪；PCI术后复通效果评价采用心肌梗死溶栓治疗(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)分级，无复流指TIMI分级≤2级，或TIMI分级达3级但TIMI心肌显影分级(TIMI myocardial blush grading，TMBG)<2级，且与血栓、栓塞或夹层瘤等无关[6]。

2 结果

2.1 两组患者临床资料比较 心房颤动组患者年龄高于无心房颤动组，男性比例低于无心房颤动组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 两组患者实验室指标与超声心动图指标比较 心房颤动组患者的WBC、CRP、CTnI、CK-MB、NT-proBNP均高于无心房颤动组,HGB、LVEF低于无心房颤动组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 两组患者冠状动脉病变指标比较 心房颤动组无复流比例高于无心房颤动组，TIMI分级为3级比例低于无心房颤动组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组冠状动脉病变指标比较/例(百分率/%)

2.4 两组患者住院时间、住院期间病死率及主要心血管不良事件发生率比较 心房颤动组住院时间、院内病死率及院内主要心血管不良事件发生率均显著高于无心房颤动组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者住院时间、住院期间病死率及主要心血管不良事件发生率比较/例(百分率/%)

2.5 PCI术后新发心房颤动独立影响因素分析 多因素Logistic回归分析显示，年龄、CRP、NT-proBNP水平及术后复流情况均为PCI术后新发心房颤动独立影响因素(P<0.05)。见表5。

表5 PCI术后新发心房颤动独立影响因素分析

3 讨论

有研究显示，急性心肌梗死患者发病后心房颤动发生率接近20%，其中,接受保守治疗者的比例低于接受PCI术治疗者[7]。近年来，随着胸痛治疗规范化程度及人民健康意识的提高，接受急诊PCI术治疗急性心肌梗死患者人数呈逐年增多趋势，新发心房颤动患者数随之增加[8-9]。有研究认为，年龄越大，急性心肌梗死患者心房颤动发生风险越高，同时年龄与正常人群心房颤动发生具有相关性，即老年或高龄人群心房纤维化程度增加，窦房结功能持续减退，增加心房颤动发生风险[10]。

有研究显示，急性心肌梗死后可出现心室收缩异常和乳头肌功能损伤，心室收缩末期容积、收缩期瓣膜反流量、房内压及房壁张力显著增加，心房重构加重，心房颤动发生风险随之升高[11]。有报道提示，二尖瓣功能性反流是导致急性心肌梗死后新发心房颤动可能促进因素，Killip分级越高，发生心房颤动风险越高，这可能与左心收缩功能降低，心房内充盈压增大有关[12]。本研究结果显示，心房颤动组患者CTnI、CK-MB、NT-proBNP水平及无复流比例均显著高于无心房颤动组(P<0.05)；心房颤动组术后TIMI分级为3级比例低于无心房颤动组，差异有统计学意义(P<0.05)。这表明，合并更多心血管危险因素的患者，更易出现心房电重构和结构重构，从而增加心房颤动风险。另外，TIMI分级3级与无复流的患者往往梗死面积更大，更易发生心力衰竭，改变血流动力学并造成心房、心室压力升高及张力增强，使心房颤动发生风险增加。有研究证实，NT-proBNP经左心室细胞合成分泌后可早期准确反映心脏损伤程度和心功能损伤水平[13-14]。本研究结果显示，心房颤动组患者WBC计数和CRP水平均显著高于无心房颤动组(P<0.05)。这提示，STEMI患者PCI术后新发心房颤动患者体内炎症反应水平往往更为严重。急性心肌梗死在心肌缺血缺氧损伤刺激下，心肌炎症反应加重，心肌细胞受到破坏后释放相关神经兴奋和生长因子，诱发心脏内交感神经密度和活性增加，最终导致心房颤动发生[15]。多因素Logistic回归分析证实，高CRP水平是STEMI患者PCI术后新发心房颤动的独立危险因素(P<0.05)。既往研究证实，急性心肌梗死人群中如出现新发心房颤动提示预后更差，较未出现者住院期间死亡和主要心血管不良事件发生风险提高>20%[16]。本研究中，心房颤动组住院期间病死率和主要心血管不良事件发生率均显著高于无心房颤动组(P<0.05)；同时心房颤动组住院时间显著长于无心房颤动组(P<0.05)。这提示，合并新发心房颤动的STEMI患者住院时间往往更长，住院费用更高。

综上所述，STEMI患者PCI术后新发心房颤动与年龄、CRP、NT-proBNP水平及术后复流情况密切相关，高龄、CRP和NT-proBNP水平较高及术后无复流人群的术后新发心房颤动风险更高。