血清Treg在原发性胃癌患者中的表达水平及对腹腔镜辅助D2根治术预后的影响

何薇，陈莉，马婷

【提要】目的 观察血清调节性T细胞(Treg)水平在原发性胃癌患者中的表达及对腹腔镜辅助D2根治术治疗预后的影响。方法 回顾性分析昆明医科大学第二附属医院2016年1月至2018年1月收治的116例胃癌患者的临床资料，患者均行腹腔镜辅助D2根治术治疗，设计基线资料调查表，记录研究所需资料，检测血清Treg水平，随访17～36个月，评估患者预后，比较预后不良组与预后良好组基线资料、血清Treg水平，采用COX回归分析检验血清Treg水平对预后不良的影响，并分析血清Treg水平对预后不良的预测效能。结果 116例胃癌患者中途均无失访或意外事件死亡，其中有45例预后不良，有71例预后良好；初步比较预后不良组与预后良好组基线资料后，建立COX回归模型，经COX回归分析检验结果显示，血清Treg、CD4+CD25+表达上调是胃癌患者预后不良的风险因素(OR>1，P<0.05)；CD4+表达上调是胃癌患者预后不良的保护因素(OR<1，P<0.05)；绘制受试者工作曲线(ROC)发现，血清Treg、CD4+、CD4+CD25+水平用于预测胃癌患者预后不良风险的曲线下面积(AUC)均>0.80，均有一定预测价值。结论 原发性胃癌患者血清Treg水平呈现表达上调，血清Treg、CD4+、CD4+CD25+表达与患者预后不良发生有关，并可作为预测因子。

原发性胃癌早期症状不明显，部分患者仅有轻微消化道症状，缺乏特异性，患者可忽视自身病情，导致就诊时胃癌已进入进展期[1]。对于进展期胃癌，临床主张对患者实施手术治疗，腹腔镜辅助D2根治术是微创术式，较传统开腹手术有一定优势，造成切口小，术中出血少，利于减少术后并发症[2]。且相关研究报道，腹腔镜辅助D2根治术与传统开腹手术疗效相近，可完整切除肿瘤病灶[3]。但该研究观察时间尚短，未能评估胃癌患者预后不良情况，结论有一定局限性。国内研究证实，胃癌患者行腹腔镜辅助D2根治术治疗后，短期内仍有一定预后不良风险[4]。探讨预后不良的有效预测因子尤为必要。调节性T细胞(regulatory T cell，Treg)被证实在肿瘤免疫耐受中发挥重要作用，参与肿瘤增殖、转移[5]。推测Treg也可能与胃癌患者术后复发转移有关，但对于Treg能否用于预测胃癌患者预后尚有待进一步探讨。基于此，本研究进一步观察血清Treg水平在原发性胃癌患者中的表达及对腹腔镜辅助D2根治术治疗预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析医院2016年1月至2018年1月收治的116例胃癌患者的临床资料，年龄48～66岁，平均(55.84±7.08)岁；男73例，女43例；发病部位：胃窦部77例，胃体部26例，其他部位13例；有慢性胃炎史16例；TNM病理分期[6]：Ⅰ期39例，Ⅱ期63例，Ⅲa期14例；浸润深度：原位癌62例，肿瘤侵犯黏膜层或黏膜下层54例；分化程度：低分化32例，中分化53例，高分化31例；合并淋巴结转移25例。本研究符合伦理学有关规定。

1.2 入选标准

1.2.1 纳入标准 ①符合胃癌诊断标准[7]，经手术标本病理学检查结果评估确诊，并证实为腺癌；②满足腹腔镜手术指征：术前经胃镜检查、CT检查等，可见患者肿瘤直径<10 cm，浸润深度在T2以内；③术前检测患者心肺功能良好；④美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)[8]分级Ⅰ～Ⅱ级。

1.2.2 排除标准 ①术前接受放化疗治疗的患者；②患有其他恶性肿瘤的患者；③身体质量指数(body mass index，BMI)≥25 kg/m2；④合并自身免疫性疾病的患者；⑤合并肿瘤远处转移的患者；⑥有腹腔镜禁忌症的患者：为胃恶性间质瘤、淋巴瘤的患者，术中肿瘤发生破裂，有血性腹腔积液、腹部疝的患者。

1.3 血清Treg水平检测方法

于入院时，抽取患者空腹静脉血2 mL，以3 000 r/min的速度、10 cm的离心半径离心10 min，取血清，采用BD FASCanto流式细胞仪检测Treg水平、CD4+水平、CD4+CD25+水平。

1.4 观察指标

1.4.1 收集资料 设计基线资料调查表，记录研究所需资料，包括年龄、性别、发病部位、确诊至手术时间、慢性胃炎史、TNM病理分期、病灶数目、病灶最大直径、浸润深度、分化程度、淋巴结转移情况、手术时间。其中TNM病理分期、病灶数目、病灶最大直径、浸润深度、分化程度、淋巴结转移情况经手术标本病理学检查结果评估。

1.4.2 腹腔镜辅助D2根治术治疗预后评估 均由同一组经验丰富的医护人员对患者实施腹腔镜辅助D2根治术治疗，并于术中行淋巴结清扫。术后7 d行CT复查，见肿瘤完整切除，无残留病灶。出院后对患者进行跟踪随访，根据WHO[9]制定的有关标准评估患者预后，患者每3个月复查1次，初步行CT检查，对存在可疑病灶患者行进一步的穿刺活检，若患者保留胃基础生理功能，术后无病灶复发或转移情况，则判定为预后良好。若患者胃基础生理功能基本丧失，或术后有病灶复发或转移，或病死，则判定为预后不良。将患者分为预后不良组与预后良好组。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 不同预后原发性胃癌患者生存情况

116 例原发性胃癌患者中位随访时间为 27个月(四分位数间距18.85～36)，Kaplan-Meier 生存分析显示，预后不良组生存率低于预后良好组(P=0.014)。见图1。

图1 不同预后原发性胃癌患者生存情况

2.2 预后不良组与预后良好组基线资料、Treg水平比较

116例胃癌患者中途均无失访或意外事件死亡，其中有45例(38.79%)预后不良，有71例(61.21%)预后良好；两组在浸润深度、分化程度、淋巴结转移、Treg(%)、CD4+(%)、CD4+CD25+(%)，比较差异均有统计学意义((P<0.05)，其中具体表现为预后不良组在肿瘤侵犯黏膜层或黏膜下层、低分化、合并淋巴结转移占比、CD4+CD25+(%)均高于预后良好组，而预后良好组的CD4+水平高于预后不良组；两组年龄、性别、发病部位、确诊至手术时间、慢性胃炎史、TNM病理分期、病灶数目、病灶最大直径、手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 预后不良组与预后良好组基线资料、Treg水平比较

2.3 COX回归分析检验各主要指标对预后不良的影响

将初步基线资料比较结果显示差异有统计学意义的浸润深度、分化程度、淋巴结转移情况、血清Treg、CD4+、CD4+CD25+水平纳入作为自变量并说明，变量赋值见表2，将患者预后作为因变量(预后不良=“1”，预后良好=“0”)；建立COX回归模型，结果显示血清Treg、CD4+CD25+是胃癌患者预后不良的影响因素(OR>1，P<0.05)。见表3。

表2 自变量赋值情况

表3 COX回归分析检验各主要指标对预后不良的影响

2.4 血清Treg、CD4+、CD4+CD25+水平预测预后不良的ROC结果

将血清Treg、CD4+、CD4+CD25+水平作为检验变量，将患者预后作为状态变量(预后不良=“1”，预后良好=“0”)，绘制ROC(图2)发现，血清Treg、CD4+、CD4+CD25+水平用于预测胃癌患者预后不良风险的AUC分别为：0.834、0.821、0.813，均>0.80，均有一定预测价值，cut-off值分别取5.635%、31.080%、1.645%时可获得最佳预测效能，各检验变量对应的cut-off值、特异度、敏感度等相关参数详见表4。

图2 血清Treg水平预测预后不良的ROC曲线图

表4 血清Treg水平预测预后不良的ROC检验结果

3 讨论

尽管手术方式不断改进，胃癌患者受创降低、术后并发症减少，但患者预后风险仍未能得到有效控制[10]。术后复发转移患者往往需再行手术或放化疗治疗，可增加患者医疗费用，影响胃生理功能，并有较高致死率[11]。

蒋大平等[12]研究结果显示，胃癌患者行根治术后3年内生存率仅有67.00%，说明患者3年内预后不良风险可达33.00%以上。本研究结果显示，随访17～36个月，116例胃癌患者中途均无失访或意外事件死亡，其中有45例预后不良，占比达38.79%，高于上述研究结果，主要因本研究将复发、转移及胃基础生理功能丧失均纳入预后不良范畴。由此得出，胃癌患者行腹腔镜辅助D2根治术治疗后，存在较高预后不良风险。既往临床将胃癌患者肿瘤分期、淋巴结转移情况、浸润深度及肿瘤标志物水平用于评估患者预后，但相关指标用于预测的特异度和敏感度尚不理想，临床仍待持续探讨新的指标，为治疗方案的改进提供多方面的意见[13-14]。

Treg细胞作为抑制免疫的主要效应因子，有关Treg在肿瘤中的作用一直是临床研究的热点，目前相关研究已证实Terg与癌症患者病情进展及治疗获益均有关[15]。本研究进一步观察Treg对胃癌患者预后的影响，初步比较预后不良组与预后良好组基线资料后，建立COX回归模型，经回归分析检验结果显示，血清Treg、CD4+CD25+表达上调是胃癌患者预后不良的风险因素；CD4+表达上调是胃癌患者预后不良的保护因素。分析相关机制在于：Treg细胞可促使免疫抑制发生，并抑制自然杀伤细胞的细胞毒作用，当Treg细胞表达上调时，多种抑制性细胞因子分泌增加，如白细胞介素-10、转化生长因子-β等，使患者机体处于免疫抑制状态，且自然杀伤细胞对肿瘤细胞的杀伤作用较弱，肿瘤细胞易发生免疫逃逸[16-17]。术前血清Treg高水平的胃癌患者，可能有微小转移癌灶，且癌细胞不宜被机体免疫系统识别攻击，术后有较高的复发转移、病死风险，再行相关治疗可严重影响患者胃生理功能，造成预后不良[18]。动物试验证实，CD4+CD25+在维持机体内环境稳定、抗肿瘤免疫中发挥重要作用，被证实可影响机体对早期原发肿瘤的反应状态，与肿瘤耐受也有关[19]。在机体CD4+CD25+表达上调时，具有免疫抑制功能的Tr细胞在肿瘤组织局部及外周血聚集，抑制肿瘤特异效应性T淋巴细胞，使肿瘤抗原免疫应答受抑制，实体肿瘤细胞逃避免疫系统攻击，导致癌变不能被机体有效清除，原发肿瘤易生长、增殖、侵袭，存在肿瘤细胞种植及转移，患者行手术治疗后，复发转移风险高[20-21]。CD4+细胞具有多种功能，分为Th1和Th2两个亚型，分别可介导体液免疫应答和细胞免疫应答，可正向调节肿瘤免疫应答[22]。此外，相关研究证实，CD4+还可对肿瘤细胞发挥直接杀伤作用，可通过上调组织相容性抗原表达，促使肿瘤细胞被识别和清除，介导对肿瘤的杀伤作用，并可抑制肿瘤血管生成[23-24]。在CD4+表达上调时，机体体液免疫及细胞免疫较活跃，机体对肿瘤细胞的杀伤能力增强，肿瘤血管不易生成[25]。因此患者行手术治疗的获益较好，术后预后不良风险较轻。

绘制ROC发现，血清Treg、CD4+、CD4+CD25+水平用于预测胃癌患者预后不良风险的AUC均>0.80，均有一定预测价值，说明血清Treg、CD4+、CD4+CD25+水平在胃癌患者预后不良风险预测中有一定应用价值。针对此情况，临床可对术前Treg、CD4+CD25+高水平、CD4+低水平的胃癌患者实施免疫治疗或接种肿瘤疫苗治疗，并可对预后不良高风险患者实施放化疗治疗。但Terg细胞不是影响肿瘤预后的唯一因素，肿瘤的发展及转归涉及到复杂的机制，本研究因纳入资料较少，结论尚有局限，未来还应纳入观察糖类抗原125、糖类抗原199、B淋巴细胞等指标水平，进一步分析胃癌患者预后不良风险，对患者实施合理治疗。

综上所述，原发性胃癌患者血清Treg水平呈现表达上调，血清Treg、CD4+、CD4+CD25+表达与患者预后不良发生有关，并可作为预测因子。