超声在腱鞘病变中的应用进展

申婷婷 综述，张轶 审校

（湖南师范大学第一附属医院超声科，长沙 410000）

腱鞘（Tendon Sheath）全称腱鞘滑膜，常见于活动性较大的关节，如手部和足部，是肌腱周围由致密结缔组织构成的套管状滑膜囊，分为纤维层和滑膜层，滑膜层位于内层包绕肌腱，纤维层位于外层起固定保护肌腱的作用，内外层之间有一密闭腔隙，内有少许滑液，具有减少肌腱运动时摩擦和营养肌腱的作用。腱鞘内外层之间过度摩擦时，可能会发生炎症或囊肿等占位病变，妨碍关节、肌腱的活动，也可因压迫神经而感麻痛，严重者肿块可发生恶变。以往对于腱鞘病变的诊断，主要依靠患者的主诉及医生的体格检查和临床经验，主观性极强，且极易误诊、漏诊，超声为腱鞘病变的诊断提供了一种简易且非侵入性的方法，可迅速直观地反映腱鞘信息，现已成为诊断腱鞘病变的首选方法。

1 腱鞘病变临床概述及超声表现

1.1 腱鞘炎与腱鞘囊肿 腱鞘炎病理性质属于无菌性的炎症，好发于50~60岁的手工操作者和家庭妇女，其发病与解剖因素、慢性劳损有关，类风湿也可引发腱鞘炎。不同时期的腱鞘炎超声表现不一，急性腱鞘炎和亚急性腱鞘炎一般可见薄层液性暗区；亚急性和慢性腱鞘炎的腱鞘可有不同程度增厚，回声明显减低（增生滑膜及渗出物），腱鞘厚度可由原来的小于1 mm增加到2~3 mm；慢性腱鞘炎腱鞘周围见强回声点、强回声斑，为不同程度钙盐沉着。

腱鞘炎反复发作致滑膜囊内滑液增多形成囊性疝出，将引发腱鞘囊肿，腱鞘囊肿是手腕部最常见的肿块，囊肿的大小及病程的长短决定其超声表现，较大的、病程较短的囊肿常呈无回声，壁薄而光滑；较小的、病程长的囊肿常呈低回声，囊壁常增厚，后方回声常增强。

1.2 腱鞘巨细胞瘤与腱鞘纤维瘤 腱鞘巨细胞瘤（Giant Cell Tumor of Tendon Sheath,GCTTS）是一种起源于关节滑膜或腱鞘的良性软组织肿瘤，由Chassaignac[1]在1852年首次提出，是仅次于腱鞘囊肿的手腕部第二大常见软组织肿块，好发于30~50岁的女性患者。关于GCTTS的发病机制，有创伤、感染、血管紊乱、脂质代谢紊乱、破骨细胞增殖、免疫机制、肿瘤、代谢紊乱等理论，最广为接受的是一种与炎症相关的反应性或再生性增生病变[2-3]。根据病灶发病部位及生长方式的不同，GCTTS可分为局灶型GCTTS和弥漫型GCTTS[1,4]，超声具有不同表现:局限型GCTTS多位于手指和脚趾,边界清晰,有包膜，形态规则，内部回声均匀,最大径多不超过3cm,大多与肌腱关系密切,但不随肌腱的伸缩而移动；弥漫型GCTTS多发生于膝关节、踝关节、肩关节等大关节,边界欠清晰,没有包膜，形态不规则，内部回声多欠均匀，最大径多超过3 cm,周围组织易受到侵袭。

腱鞘纤维瘤（Fibroma of Tendon Sheath,FTS）是由腱鞘滑膜产生的一种罕见的、生长缓慢、孤立性良性肿瘤，1923年由Burton首次报道[5]，好发于20~50岁患者，男女比例为3∶1[6]，约75%~82%发生在上肢，尤其是手指、手和手腕[5]，发病机制迄今尚难界定，可能是反应性纤维增生或肿瘤性增生所致。腱鞘纤维瘤超声表现与腱鞘巨细胞瘤极为相近[7]，有学者认为GCTTS与FTS属于组织同源性病变，为组织细胞-纤维母细胞-肌纤维母细胞分化阶段的不同表现形式，超声声像图表现上很难鉴别两种病变，明确诊断需病理诊断。

2 二维超声在腱鞘病变中的应用

2.1 二维超声在腱鞘病变诊断中的应用 超声可清晰显示腱鞘肿块的大小、形态、位置、内部回声、有无包膜，肿块与周围神经组织关系，通过动态观察肿块的大小位置与肌腱滑动的关系判定肿块与肌腱的关系，通过双侧关节对比检查来发现某些细微病变及个体化差异。

腱鞘囊肿内含囊液，与周围组织的声阻抗差别较大，故超声对其诊断准确率高[8]，El-Deek等[9]评估超声和磁共振在致腕部疼痛性疾病诊断中的作用的研究表明，超声对腱鞘囊肿的敏感性达100%，特异性达75%，而准确性达87.5%；雷荣强等人[10]对24例腱鞘巨细胞瘤患者的术前诊断中，诊断准确率高达83%，提示超声对于腱鞘巨细胞瘤的超声表现具有一定的特异性，对其治疗方案及预后判断具有一定的指导作用。

2.2 二维超声在腱鞘病变治疗中的应用 激素类药物注射是目前最常用治疗手段之一，超声引导腱鞘内药物治疗定位精准，可避免药物注入肌腱或者皮下组织引起疼痛、造成内部结构破坏，特别是腱鞘积液量非常少，炎症临近重要解剖结构，注射可导致严重损伤时超声引导尤为重要。徐华军等人[11]对腱鞘炎患者分组分别进行超声引导下腱鞘内注射和触诊引导注射激素类药物的研究表明，前者治疗有效率明显高于后者，疼痛评分前者明显低于后者。Dakkak YJ等人[12]通过超声引导从腓骨腱鞘注射皮质类固醇激素治疗腓骨肌腱病、肌腱撕裂的研究表明超声引导皮质类固醇激素注射治疗安全有效。

腱鞘囊肿治疗方式多样，传统的外科手术切除虽治疗效果彻底复发率低，但易留疤、影响功能，超声引导下囊肿抽吸、挤压引流、药物注射微创无痕，基本无术后感染风险，疼痛更轻，可更快地恢复活动。赵亚楠等人[13]的研究表明超声引导下挤压引流并进行药物注射，是部分患者的首选治疗方法。

腱鞘巨细胞瘤和纤维瘤超声表现极为相似，但超声可引导穿刺活检，据研究[14]，即使是直径＜2 cm病灶，超声引导穿刺活检仍可获得满意的标本组织；超声还能反映肿块对周围组织的侵犯程度，帮助确定最佳手术方案，防止广泛切除或局部肿瘤复发。

3 超声新技术在腱鞘病变中的应用进展

3.1 超声弹性成像 超声弹性成像(Ultrasounic elastography，UE)，是由于生物组织都具有硬度这一基本属性，不同组织间有着硬度的差异，这种差异可以用弹性参数来表示。 组织弹性参数的测定需要通过对组织的激励使组织发生形变，然后通过对形变前和形变后组织分别进行测量，才能获取组织的硬度差异[15]。近年来越来越多的研究将UE运用于肌肉骨骼系统，根据应力类型、检测组织应变和获取组织图像方法的不同，主要分为实时组织弹性成像（Real-time Tissue Elastography,RTE）、横波弹性成像(Shear Wave Elastography，SWE)、声辐射力脉冲成像(Acsouticr Adiation Force Impulse Imaging，ARFI)等。

RTE是一种通过手持超声传感器施压反应组织内部硬度信息的成像技术，是目前应用最广泛的一种弹性成像技术，迟婷婷等人[10]对27例患者32个GCTTS病灶回顾性的分析研究表明，彩色多普勒血流成像联合RTE有助于提高GCTTS诊断的准确率。郭稳等人[17]弹性成像对腱鞘巨细胞瘤的辅助诊断价值的研究中表明，超声弹性成像对GCTTS的诊断具有较好的应用价值，二维超声联合超声弹性成像可显著提高其诊断准确率。SWE可提供在聚焦超声脉冲扰动下组织反应的弹性的定性和定量信息，可提供杨氏模量反映组织的硬度信息，但商用SWE系统都是假定观察目标是均匀的、各向同性、不可压缩的超弹性材料[18]，腱鞘及周围组织大都是粘弹性、非均质、各向异性的，且SWE对位置较深的病变、囊性结节的诊断准确性低，这都使得其在腱鞘病变中的应用受限。ARFI是通过聚焦声脉冲从内部刺激组织引起形变的弹性成像技术，韩敏[19]对59例GCTTS患者回顾性的研究表明，彩色多普勒联合ARFI诊断符合率最高达93.22%，灵敏度为94.56%，特异度为90.91%,说明彩色多普勒联合ARFI对于GCTTS具有较高的诊断价值。

3.2 超声三维成像 三维超声成像能对所扫查结构进行组织重建，形成直观立体的三维图像，并能在任意成像平面重建。三维超声成像可更好地显示感兴趣区域的空间解剖关系，提供了多维度测量的可能，增加超声穿刺的准确性。三维彩色血管成像可直接、立体地显示组织的微小血管分布，通过观察肿块血管的丰富程度可较敏感特异地鉴别腱鞘肿块的良恶性，根据关节滑膜及周围的微小血管可检测低度炎症。三维成像尽管优势明显，但也有一定的局限性，Ammitzboll-Danielsen等人[20]运用三维超声评估腱鞘炎患者营养血管的研究中提到，三维超声虽可完整立体地展现腱鞘，但可能会漏掉小血管信号，因为为了减少扫描过程中传感器运动引起的运动伪影，会不可避免地降低对低速血流的灵敏度。

3.3 超声造影和超声微血管成像 超声造影（Contrast-Enhanced Ultrasound，CEUS）是通过静脉注射红细胞大小的超声微泡对比剂，显示感兴趣区域病灶的位置、范围以及血供情况的新兴技术，可全程实时、动态地观察组织器官，可对组织的微循环灌注状态进行成像与评估，此技术弥补了彩色多普勒对低速、低流量血管显示不敏感、噪声多、血彩外溢等不足。Cai XH等[21]探讨普通超声和超声造影对类风湿性炎活动性诊断价值的研究表明，超声造影对腱鞘滑膜的微血流量更敏感，其评估价值优于普通超声成像。

超微血管成像（Superb Microvascular Imaging，SMI）技术可在不需造影剂的情况下，对低速微血流成像[22]。Lim AKP等[23]和Yokota K等[24]的研究表明SMI可以检测出能量多普勒观察不到的类风湿关节炎患者腱鞘滑囊的低度炎症；刘学等[25]SWE和SMI评估不同人群拇长屈肌腱的弹性及血流强度的研究表明SMI可以更为敏感地检测出腱鞘炎人群腱鞘内血流信号。

4 小结

临床过程中，通过超声诊断腱鞘病变对操作者的解剖学基础及熟练程度要求较高，操作者应熟练掌握超声解剖学知识及相关疾病的超声影像，并不断摸索、尝试以求不断提高，另一方面要强调体格检查的必要性，结合患者既往病史以明确诊断，与MRI、CT、平片等其他影像学检查手段相结合，以达到最佳诊疗效果。

关于超声新技术在腱鞘病变中的应用目前国内外研究甚少，RTE对操作者依赖，重复性差其价值尚待进一步验证，SWE因腱鞘组织不均质使用受限，CEUS因部分患者造影剂不耐受临床推广受限，其他新兴技术在腱鞘中的研究也尚处于初步摸索阶段，目前已有的研究样本量少，尚需进一步大样本、多中心的研究来证实这些新技术在腱鞘病变诊断中的优劣势。新技术的应用提供了部分常规超声不能体现的其他生物学信息，相信随着新技术、设备的不断进步，超声在腱鞘病变的诊断、治疗方面必将发挥越来越重要的作用。