猫鼓泡息肉两种手术治疗方法的比较

张 晗，李 慧，袁占奎，*，傅雪莲，朱 军，唐玉洁，辛 良，马 文

(1.中国农业大学动物医学院，北京 100193；2.北京中农大动物医院有限公司，北京 100193；3.新瑞鹏集团美联众合动物医院转诊中心,北京 100107)

猫炎性息肉是一种非肿瘤性炎性增生，其中起源于鼓泡黏膜上皮内层的炎性息肉又可称为鼓泡息肉[1]。息肉可以穿过鼓膜延伸到外耳道，也可以通过咽鼓管延伸到咽部和鼻咽部，或同时朝两个方向生长。猫鼓泡息肉常见于平均年龄为1.5岁的年轻猫(但年龄分布从几个月到18岁不等)[2]，其临床症状往往是进行性和慢性的，且与息肉累及的位置有关。息肉的诊断是基于病史和体格检查，结合影像学和内窥镜检查，并通过活检样本的组织病理学检查进行确诊。单纯药物治疗通常无法消除息肉，最好与手术切除相结合。手术切除的方法包括牵引撕脱术、内镜下经鼓泡牵引术(per-endoscopic tra-nstympanic traction，PTT)、外侧入路牵引撕脱术、腹侧鼓泡切开术(ventral bulla osteotomy，VBO)、全耳道切除和外侧鼓泡切开术，目前临床最常用的方法是VBO和PTT。国内尚未见对猫鼓泡息肉治疗的相关报道， 因此本文就这两种手术方法治疗猫鼓泡息肉的对比研究，报告如下。

1 材料与方法

1.1 病例来源

收集和回顾了2018年1月至2020年4月在中国农业大学动物医院和美联众合转诊中心被诊断为鼓泡息肉后接受VBO或者PTT手术治疗的患猫病历记录，术后通过门诊复诊、电话回访等方式进行病例追踪，记录相关信息。纳入标准是一份完整的病历，随访信息不完整或术后6个月未能随访的患猫被排除。

1.2 方法

1.2.1 病例分组 符合本研究纳入标准的患猫共15例。根据采用的不同手术方法将其分为VBO组(n=5)和PTT组(n=10)。

1.2.2 腹侧鼓泡切开术 患猫异氟烷吸入麻醉，仰卧位保定，颈部及耳基部大范围剃毛。用灭菌生理盐水清洗外耳道，垫高颈部使头颈伸直，并用胶带固定好头部，常规手术消毒。通过触诊确认鼓泡位置，于患侧下颌骨的角突与寰椎翼之间的中线做一个3 cm～5 cm的皮肤切口。分离皮下组织，部分分离并切开颈阔肌与颈浅括约肌，再继续于侧面的二腹肌和茎突舌肌之间钝性分离，并向外牵拉二腹肌，用Gelpi开张器协助暴露鼓泡腹侧。分离过程需避免损伤舌下神经束、舌静脉、面静脉和面神经。用骨膜剥离器将软组织从鼓泡腹侧面剥离，用直径2 mm～3 mm的钻头钻开鼓泡(图1A)，并用咬骨钳扩大鼓泡开口(图1B)。检查鼓泡腹内侧室情况，鼓泡内液体采样后，用吸引泵吸出积液并用灭菌生理盐水灌洗。用咬骨钳在最外侧打开鼓泡中隔的腹侧部分，需避免损伤交感神经纤维，以降低引起霍纳氏综合征的风险。检查鼓泡背外侧室情况，同样吸出积液并灌洗鼓泡。钳夹取出息肉，将息肉和鼓泡内液体采样分别送组织学分析和细菌培养。用小刮匙和骨膜剥离器刮除所有息肉样残余物质及鼓泡内壁。刮除过程中要注意避开鼓泡的背内侧，以避免伤害到卵圆窗和听小骨，以及贴附于岬上的交感神经。用温灭菌生理盐水灌洗整个鼓泡，留置Penrose引流管。4-0 Monosyn结节缝合肌肉，连续缝合皮下，锁边缝合皮肤。创口用灭菌纱布覆盖，网状绷带包扎。

1.2.3 内镜下经鼓泡牵引术 猫侧卧位保定，患侧朝上。在内镜引导下(图1C)，用弯蚊氏钳抓住息肉，进行牵引和扭转操作；当息肉破裂时，在内镜下用小活检钳或耳刮匙将息肉的残余部分彻底切除。用小活检钳等刮除鼓泡背外侧室。必要时，为了更好地清理鼓泡的腹内侧室，可切开鼓室中隔。可用冷生理盐水局部冲洗，减少和控制出血(图1D)。视情况局部使用地塞米松。

A.腹侧鼓泡切开术中钻开鼓泡之后;B.用咬骨钳扩大鼓泡开口后;C.息肉在内镜下的典型表现，可见粉红色椭圆形肿物阻塞水平耳道;D.内镜下经鼓泡牵引术术后后耳道表现，鼓泡和耳道内可见少量出血A.After openning tympanic bulla with a drill bit in ventral bulla osteotomy;B.After enlarging the opening of tympanic bulla with a rongeur;C.The typical endoscopic appearance of polyps,with a pink oval mass obstructing the horizontal ear canal;D.The postoperative appearance of the ear canal after per-endoscopic transtympanic traction,with a small amount of bleeding in the tympanic bulla and ear canal

1.2.4 术后管理 VBO组术后给止疼药(布托啡诺、美昔等)和速诺(阿莫西林-克拉维酸钾)12.5 mg/kg，口服，每日2次，连用7 d；泼尼松龙，0.5 mg/kg，口服，每日2次。佩戴伊丽莎白圈至拆线。每日拆开敷料查看伤口及渗出量，视渗出量调整敷料更换次数，一般3 d～5 d内拆除引流。

PTT组的术后管理包括Tris-EDTA洗耳液以及配制耳药(含拜有利和地塞米松成分)每日2次(每只耳朵1 mL，清理耳道后外用)；拜有利(恩诺沙星)0.2 mL/kg，和/或巧乐林(多西环素)5 mg/kg，口服，每日2次，连用5 d；使用泼尼松龙，0.5 mg/kg，口服，每日2次。

1.2.5 评估标准 通过临床复查、耳镜检查及电话回访，于术后1～2个月评估短期疗效，于术后至少6个月评估长期疗效。评估分级如下：(1)当获得正常的临床和耳镜评估时为“优秀”；(2)当注意到外耳炎的临床和耳镜征象，并且在最初出现时检查到的神经系统症状持续存在时为“良好”；(3)当观察到正在进行的中耳炎或复发性息肉的临床和耳镜征象，以及在最初出现时检查到的神经系统症状持续存在时为“差”。

1.2.6 统计学分析 采用SPSS软件(V.26.0；IBM)进行对收集的数据进行统计分析。用Fisher精确检验评估手术方式与术后并发症发生率和治疗效果的显著性差异(P<0.05)。

2 结果

2.1 发病特征

年龄：中位年龄为12个月(4个月～10岁)。性别：共有11例雄性，4例雌性。品种：3例英国短毛猫，2例美国短毛猫，1例异国短毛猫，1例家养短毛猫，1例家养长毛猫，另有7例非家养短毛/长毛猫(未记录具体品种)。

2.2 临床症状和影像结果

表1列出了术前所见的相关临床症状，其中最常见的症状是耳漏。临床症状的中位持续时间为2个月(范围2 d～4个月)。在手术之前，所有的患猫都接受了不同的药物治疗，均没有成功消除息肉。本研究中有7例进行了术前CT检查(图2)，其中有6例可见鼓泡内软组织增生，4例可见鼓泡积液，3例可见鼓泡壁增厚，2例可见双侧下颌淋巴结增大。

A.1例1岁雌性英国短毛猫的CT结果，可见左侧鼓泡内积液/软组织密度以及鼓泡壁增厚(箭头)；B.1例10岁雌性英国短毛猫的CT结果，可见双侧鼓泡内存在软组织密度(箭头)，未见明显骨质结构异常

表1 术前所见相关临床症状

2.3 耳镜或耳道内窥镜检查

有7例进行了耳镜检查(VBO组4例，PTT组3例)：6例耳道分泌物较多，4例患侧鼓膜异常，2例对侧鼓膜异常，3例于水平耳道可见息肉，均未报告耳道狭窄。

有11例进行了耳道内窥镜检查(VBO组1例，PTT组10例)：均可见息肉，且患侧耳道分泌物较多及鼓膜异常，5例对侧鼓膜完整，1例对侧鼓膜异常，另有8例可见双侧耳道分泌物。

2.4 术后管理及送检

VBO组术后均放置了Penrose引流管，引流管放置的中位时间为4 d(范围为3 d～5 d)。10例使用了抗菌药物(VBO组4例，PTT组6例)；11例使用了泼尼松龙(VBO组3例，PTT组8例)。VBO组有3例进行了鼓泡内沾取物细菌培养(需氧)，均为阴性。术中采样送检的细胞学(10例)或组织病理学结果(5例)显示为炎性息肉。

2.5 术后并发症

有8例(53.3%)术后出现了霍纳氏综合征。VBO组中有4例(4/5，80%)出现霍纳氏综合征(其中2例分别持续了3周～4周、12周)，随访期结束时均已消退，无永久性并发症。PTT组中有4例(4/10只，40%)出现霍纳氏综合征(其中2例持续了>10周)，随访期结束时仅1例仍未消退，为永久性并发症。统计学结果显示P>0.05，说明手术方式的不同在有无并发症中的无显著差异。

2.6 统计学结果

VBO组的术后中位随访时间为17个月(范围为10个～22个月)：2例(40%)术后完全康复；2例(40%)术后仍有残留症状(头倾斜和/或霍纳氏综合征)；1例术后1个月左右患猫因体内炎症过高而死亡。本组在随访期内均未见息肉复发。根据随访结果对本组进行疗效评分，短期结果有2例(40%)为“优秀”，有2例(40%)为“良好”，有1例(20%)为“差”；长期结果与短期相同。回访中主人均表示对手术非常满意。

PTT组的术后中位随访时间为10.5个月(范围为6个～15个月)：10例(100%)术后均有不同程度的残留症状，包括耳道分泌物均一直持续，1例仍存在头倾斜，2例仍存在头倾斜和共济失调。有3例分别在术后63、111、144 d时出现了息肉复发，其中1例进行了二次手术，截止随访时主人表示未再复发。根据随访结果对本组进行疗效评分：短期结果有10例(100%)为“良好”；长期结果有7例(70%)为“良好”，有3例(30%)为“差”。回访中主人均表示对手术非常满意。

统计学结果显示P>0.05，说明手术方式的不同在有长期疗效中的差异无统计学意义。

3 讨论

本研究的目的是比较VBO和PTT两种手术方法治疗猫鼓泡息肉的疗效、预后以及相关并发症的差异。

在本研究中未见猫鼓泡息肉的发病有明显的性别和品种倾向。中位年龄为12个月，年龄分布在几个月至10岁不等，与先前的研究结果相似。但Janssens S D等[3]发现息肉更常见于一些特定品种，如家养短毛猫、缅因猫、波斯猫、阿比西尼亚猫等。考虑到患猫的年龄分布，在有耳道相关临床症状的中老年猫中，鼓泡息肉也应作为鉴别诊断之一。

本研究中患猫的临床症状、耳镜或耳道内窥镜检查、影像学表现和组织病理学表现与之前的报道相似：临床症状以耳漏为主，另可见相关神经症状，如头倾斜、霍纳氏和共济失调等。其他的相关特征和症状如继发性球后脂肪炎和脑膜炎鲜有报道[4]。接受耳镜或内窥镜检查的患猫均可见到不同程度的耳道分泌物过多和鼓膜异常，以及鼓泡内息肉。当息肉突出鼓膜时，于水平耳道也可见息肉。影像学报告有不同程度的鼓泡积液、软组织增生和鼓泡壁增厚。由于CT可评估外部和/或鼓泡内的液体或组织、鼓泡轮廓的变化、骨增生或骨溶解是否存在，还可提供中耳和内耳的解剖学细节，因而对于疑似鼓泡息肉的患猫具有诊断方面的优越性[3]。Wainberg S H等[5]认为对于需要接受VBO或息肉复发的患猫，也应考虑CT扫查。另外有文献建议所有病例都应进行组织病理学检查来确诊，以排除其他恶性肿瘤的可能性，如鳞状细胞癌、淋巴瘤等[6]。

VBO的主要优点是能引流积液和减轻对前庭神经的压迫，但是其创伤大，可能会造成严重的医源性并发症。而PTT较VBO的创伤更小，并且大多数猫都在门诊治疗，减少了住院时间。鼓泡息肉大多起源于背外侧隔室[7]，在切开中隔和刮除鼓泡内壁时，应尽量避免损伤岬上的鼓室神经丛，以及卵圆窗和前庭蜗神经。对于鼓泡腹内侧室的清理应仅灌洗而不进行刮除操作。使用灭菌生理盐水灌洗鼓泡时应轻柔地进行，以防止气压伤[8]。本研究在VBO进行时使用了手钻和咬骨钳来打开鼓泡，根据文献报道也可使用气钻、髓内针和咬骨钳、或骨凿和咬骨钳[5]。有医生假设使用气钻会引起中耳的微小振动和随后的炎症，从而导致患猫易出现呼吸相关并发症；但Wainberg S H等[5]的研究结果显示，就术后呼吸并发症和疾病相关死亡的比率而言，这几种打开鼓泡的方式并无显著差异。有研究建议，对于有慢性中耳炎，或存在轻度至中度的水平耳道狭窄的患猫，也应考虑VBO治疗(因为这种狭窄会限制PTT刮除鼓泡黏膜的操作)。但不论采用哪种手术方法，术中都应尽量清除息肉残余组织，以减少复发的风险。术后经验性使用抗菌药物(或基于培养和药敏试验)，以治疗并发性和预防继发性中耳炎。鉴于息肉的炎性来源，通常建议使用皮质类固醇以降低息肉复发率和治疗炎症[1]。

本研究中，VBO组和PTT组的术后并发症发生率分别为80%和40%，并且仅报告了霍纳氏综合征。在之前的研究中，VBO作为侵入性最强的手术，相关并发症风险为57%～81%，而PTT作为一种微创手术，相关并发症风险仅13.5%[9-10]。常见的术后并发症主要有霍纳氏综合征、前庭综合征和面神经麻痹。其中霍纳氏综合征是发生率最高的并发症，可高达80%，但通常会在几周至几个月消退[9-10]。霍纳氏综合征可能是在手术过程中损伤了鼓室神经丛而引起的。本研究的术后并发症仅报告了霍纳氏综合征，且大多在10周以上消退，仅PTT组出现1例永久性霍纳氏综合征。另外，就其发生率而言，VBO较PTT更高，与之前的研究结果相似[11-12]。前庭综合征(包括头倾斜、共济失调和眼球震颤)是由于过度刮除鼓泡，损坏了卵圆窗或前庭耳蜗而导致的，已报道的发生率为4%～42%[11,13]。2017年曾第一次报道了1例猫双侧VBO术后出现严重的上呼吸道阻塞[14]。

术后疗效与临床症状、耳镜征象、最初神经症状的持续与否以及息肉是否复发有关。息肉的复发可能是由于在牵引撕脱或刮除鼓泡内壁上皮时留下了与息肉有关的残余组织。在本研究中，PTT组(30%)的复发率较VBO组(0)的高。与之前报道过的结果相比，PTT组的复发率较高,文献报道复发率为13.5%[12]，而VBO组的复发率较低或相似(文献报道复发率为0～33%)[1,9,13,15-16]。Greci V等[2]主张只有通过微创技术牵引撕脱息肉后，且短时间内息肉复发2次以上时，才应考虑VBO。

在本研究中，患猫术前出现了霍纳氏综合征(13.3%)和头倾斜(33.3%)，其中有2例(PTT组)在随访期结束时仍可见头倾斜，有1例(VBO组)仍可见头倾斜和霍纳氏综合征。此时应考虑鼓泡内交感神经纤维的损伤可能是由于手术前潜在疾病造成的，而VBO和PTT可能无法逆转这种损伤[17]。应告知动物主人这些症状可能不会因手术而痊愈。

综上所述，息肉复发率VBO低于PTT，尽管术后并发症发生率VBO高于PTT，但其相关症状均较轻微且是暂时性的，因此笔者认为在治疗猫鼓泡息肉时VBO优于PTT。