嗜酸性粒细胞增多性重症肝炎1例报告

苏 洁， 王景宇， 黄 兴， 潘 煜， 齐 月， 华 瑞

1 吉林大学第一医院 a.肝胆胰内科， b.放射线科， 长春 130021；2 吉林省人民医院 放射线科， 长春 130021

嗜酸性粒细胞增多症是指外周血嗜酸性粒细胞绝对值≥0.5×109/L或有组织浸润的病症，其可分为继发性、原发性、遗传性和特发性，其中继发性因素又以寄生虫感染最多见[1]。其临床表现多样，大部分预后良好，少数可出现不同的器官功能损害，华支睾吸虫、蛔虫合并感染且致嗜酸性粒细胞增多继发重型过敏性肝损伤相对罕见，本文报道1例如下。

1 病例资料

患者男性，37岁，12 d前无明显诱因出现发热伴间断上腹部轻度疼痛，体温最高达38.7 ℃，于当地诊所静点氨曲南同时口服退热药3 d后热退，腹痛缓解。4 d前患者无明显诱因再次出现发热，体温最高达38.8 ℃，于当地诊所静点左氧氟沙星同时口服退热药后发热、腹痛可缓解，后症状仍反复，3 d前患者就诊于吉林大学第一医院门诊，行腹部彩超示肝内多发不均质低回声，考虑肝脓肿早期，为求进一步诊治于2019年10月29日入吉林大学第一医院住院治疗，既往：患者近期多次食用淡水鱼生鱼片、生蚝等。入院查体：右侧后颈部压痛。腹部两侧有散在红色皮疹，剑突下压痛，肝区叩击痛。余查体未见明显异常。血常规：白细胞13.74×109/L，嗜酸性粒细胞百分比0.202，嗜酸性粒细胞绝对值2.78×109/L。CRP: 35.61 mg/L，血沉(ESR) 15 mm/1 h；肝功能：ALT 86.9 U/L，GGT 396.9 U/L，胆碱酯酶 12 161 U/L；免疫球蛋白E 119.00 IU/mL；便寄生虫病原体检查结果：蛔虫感染；肝组织PCR检测结果回报为华支睾吸虫。过敏原检测：小麦。凝血常规，尿常规，便常规，生化，降钙素原，甲状腺功能，甲、乙、丙、戊型肝炎病原学，抗线粒体抗体M2，抗核抗体，铜蓝蛋白，CA19-9，甲胎蛋白、肿瘤标志物均未见异常。腹部彩超示：脂肪肝；肝内多发不均质低回声，考虑肝脓肿早期，未见明显液化。肝胆脾核磁平扫+增强+弥散示(图1)：肝脏多发结节影(大小1.4～2.9 cm，T1W1相稍低信号，T2W1相高信号，DWI相高信号)，动脉期明显强化，门静脉期、平衡期显示不清，不能除外炎性病变。肝脏呈等级稍低摄取，肝右叶部分影像倾向炎症病变。磁共振胰胆管造影：胆囊管稍低，汇合位置较低；S6异常信号(考虑血管瘤)。肝脏超声造影：肝内可见多发低回声区，造影考虑炎性病变可能性大。骨髓穿刺+活检：骨髓及外周血嗜酸细胞比例增高，占38%。流式细胞检测报告结论：淋巴细胞比例减低，表型未见明显异常，未见明显异常原始细胞，嗜酸性粒细胞比例增高。荧光原位杂交检查结论：200个间期核中，未见血小板源性生长因子受体α基因重排。肺部CT：右肺中叶、左肺舌叶及双肺下叶少许炎性病变；考虑右肺上叶、左肺下叶及双侧斜裂叶间胸膜多发炎性结节。肝脏穿刺病理报告(北京中日友谊医院会诊)(图2)：肝细胞中度脂肪变性，大片肝细胞呈凝固性坏死(50%～55%)，其周边纤维组织增生，灶区可见上皮样细胞巢形成，并见大量以嗜酸性粒细胞为主的急、慢性炎细胞浸润，伴泡沫细胞聚集。

鉴于粪便病原学检查发现蛔虫卵，肝脏穿刺病理提示重症肝炎，予甲苯达唑200 mg，2次/d，口服3 d后仍间断低热，体温在37.5 ℃左右，伴上腹部轻度疼痛，肝功能未恢复，后肝组织PCR检测结果回报为华支睾吸虫，予吡喹酮(800 mg，3次/d，口服)杀虫治疗4 d后患者发热、上腹痛症状消失，复查嗜酸性粒细胞绝对值由1.66×109/L降至0.99×109/L，继续吡喹酮1600 mg，3次/d，口服，15 d为1疗程，共治疗3疗程。2020年6月复查血常规：白细胞 8.94×109/L，嗜酸性粒细胞百分比3.8%，嗜酸性粒细胞绝对值 0.34×109/L。肝功能：ALT 32 U/L，GGT 74 U/L。粪便液基寄生虫卵检测为阴性。腹部彩超：脂肪肝。肝胆脾核磁平扫+增强+弥散：动脉期多发异常强化，静脉期与肝实质强化一致，考虑异常灌注；肝S6异常信号，考虑血管瘤；脂肪肝；左肾囊肿。

注：a，T1W1相肝右叶部分影像稍低信号(白色箭头)；b，DWI相肝右叶部分高信号；c，T2W1相高信号，动脉期明显强化；d，门静脉期、平衡期显示不清，不能除外炎性病变。肝脏呈等级稍低摄取，倾向炎症病变(白色箭头)。图1 肝胆脾核磁平扫+增强+三期弥散

注：a，肝组织轻-中度大泡性肝脂变(30%～40%，黑色箭头)基础上，见较广泛的嗜酸性粒细胞浸润(白色箭头)，见于汇管区伴门静脉炎及小叶窦内(HE染色，×200)；b，部分肝实质内广泛浸润，局部肝细胞坏死消失(黑色箭头)，并见大片肝细胞呈凝固性坏死(白色箭头，50%～55%)(HE染色，×100)。图2 肝脏病理检查

2 讨论

嗜酸性粒细胞增多症定义为外周血2次检查(间隔时间>1个月)嗜酸性粒细胞绝对值计数>1.5×109/L和/或骨髓有核细胞计数嗜酸性粒细胞比例≥20%和/或病理证实组织嗜酸性粒细胞广泛浸润和/或发现嗜酸粒细胞颗粒蛋白显著沉积[1]。嗜酸性粒细胞是多功能白细胞，涉及多种炎症过程，包括感染(寄生虫，真菌，细菌和病毒)、非特异性组织损伤、恶性肿瘤和过敏性疾病[2]。它可以通过脱颗粒、释放IL-5细胞因子等途径保护机体免受寄生虫的侵害[2]，但同时嗜酸性粒细胞也可通过分泌一系列的细胞毒性颗粒和神经毒素诱导组织损伤和功能障碍[3]。嗜酸性粒细胞增多症的临床表现高度可变，从无症状的嗜酸性粒细胞增多到严重的组织损伤和终末器官衰竭，其最常累及的系统包括血液系统、肺、皮肤、心血管系统及神经系统等，临床诊断的嗜酸性粒细胞所致肝损伤的发生率为0.41%，大多数患者没有特异性症状[4]，寄生虫感染继发嗜酸性粒细胞增多所致的重症肝炎更是罕见[5]。

本例患者以发热伴间断上腹部轻度疼痛为首发表现，入院时腹部彩超提示肝脓肿可能性大，予抗感染治疗后发热、腹痛症状未缓解，行肝胆脾核磁可见多发炎性结节、排除肝脓肿，患者血液、骨髓嗜酸性粒细胞升高，结合病史及相关化验检查排除原发性(骨髓荧光原位杂交检查未见血小板源性生长因子受体α基因重排)、遗传性因素，粪便病原学检查发现蛔虫卵，予甲苯达唑驱虫治疗3 d后症状未见明显好转，肝脏穿刺病理发现大量嗜酸性粒细胞浸润、重症肝炎，考虑单纯蛔虫感染不能导致肝脏病理重症肝炎表现，且患者无剑突下钻顶样疼痛等蛔虫胆道感染相关症状，磁共振胰胆管造影未查及胆道蛔虫，考虑不排除合并其他寄生虫感染，行肝组织PCR检测为华支睾吸虫。临床诊断为嗜酸性粒细胞增多症、华支睾吸虫病，驱虫治疗3个疗程后患者血常规、肝功能及影像学恢复正常，随访4个月无复发，进一步支持诊断。

华支睾吸虫病是一种重要的人兽共患寄生虫病，主要流行于东亚和东南亚国家，我国以广东省最为严重[6]。人通过食入含有活的华支睾吸虫囊蚴的鱼或虾而感染，囊蚴进入人体后作为抗原或产生免疫复合物作用于致敏淋巴细胞，其分泌的淋巴致敏因子可作用于嗜酸性粒细胞，从而导致嗜酸性粒细胞增多[7]。在人体消化液的作用下，囊壁可被软化，囊内幼虫的酶系统被激活，幼虫活动加剧，在十二指肠内破囊而出，脱囊后的幼虫进入胆总管循胆汁逆流而行进入肝内胆管，通过虫体、虫卵及相关代谢产物反复刺激胆管上皮细胞，引起慢性胆管炎、胆管扩张、机械性梗阻[8]和胆管壁增厚，继而引起肝实质炎症，肝吸虫引起的肝实质炎症常表现为肝脏周围的坏死或脓肿，T1W1上常常表现为低信号或稍低信号，T2W1则为高信号，边界显示不清，增强扫描病灶主要以“快进慢出”型强化为主[9]。该患者肝胆脾磁共振成像T2W1相多发斑片状高信号，增强后于门静脉期显示不清，提示肝组织充血水肿等炎性病变，肝右叶类似病变内可见胆管扩张，提示胆管内可能有虫卵堵塞。炎性病变部位行肝穿刺病理提示该类表现为嗜酸性粒细胞广泛浸润肝组织致过敏性重症肝炎。但该患者粪便及肝脏穿刺病理中未查及肝吸虫卵，考虑原因为患者感染时间短(人类感染囊蚴约30 d后幼虫会在胆囊或胆管中发育为成虫并开始排卵)，幼虫尚未发育为成虫产卵，行肝组织PCR检测后最终确诊为华支睾吸虫病。该类患者若不积极治疗，可进展为肝硬化甚至肝衰竭。

总之，当粪便检查与影像不能明确支持肝吸虫病诊断时，肝组织PCR检测有助于明确诊断，重视病理监测有助于明确疾病的严重程度，继而及早治疗改善预后；对于不明原因的嗜酸性粒细胞显著升高，必须严格寻找病因，同时确定是否有正在发生的器官功能障碍，尽快降低嗜酸性粒细胞水平，以免造成全身多系统损害。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明：苏洁负责收集病例、撰写文章、文献查找分析；王景宇负责整理病案、文献查找分析、影像分析指导；黄兴、潘煜、齐月、华瑞负责指导撰写文章并最后定稿。