人工肝支持系统治疗慢加急性肝衰竭效果的网状Meta分析

甘亮亮， 张金周， 王贤东， 傅彩虹， 苏 佳， 汤雪梅

甘肃省人民医院 重症医学科， 兰州 730000

慢加急性肝衰竭(ACLF)是在原有肝病基础上出现的急性肝损伤，表现为黄疸加深(总胆红素≥正常值上限10倍或每日上升≥17.1 μmol/L)、凝血功能异常(凝血酶原活动度≤40%或INR≥1.5)，并可伴有腹水、肝性脑病及肝外器官功能衰竭，预计28 d病死率33%[1-2]。东西方关于ACLF的定义仍然有所争议[1,3]。ACLF治疗措施包括标准医学治疗(standard medical therapy，SMT)、人工肝或生物人工肝支持系统(artificial/ bioartificial liver support systems，ALSS/BALSS)和肝移植，ACLF患者肝移植后1年生存率可达80%[4-5]，但由于供体有限且费用高昂，使得ALSS/BALSS成为另一选择。既往已有传统Meta分析[6-10]报告了人工肝支持系统的有效性及安全性，但传统Meta分析局限于两种方式间的直接比较，无法进行多种干预方式比较。因此，本研究采用基于贝叶斯的网状 Meta 分析方法，对当前临床常见人工肝治疗方法的有效性及安全性进行网状分析，以期为临床决策提供综合参考。

1 资料与方法

1.1 检索策略 计算机检索PubMed、EMBASE、Cochrane library、Clinical Trial、CNKI、SinoMed、万方数据库，截止时间2021年5月，语种限定为中英文。英文检索词包括：“liver failure”“hepatic failure”“end stage liver disease”“cirrhosis”“alcoholic hepatitis”“liver support system”“artificial liver”“extracorporeal liver”“plasma exchange”“bilirubin adsorption”“plasma diafiltration”“dual plasma molecular adsorption system”“molecular adsorbent recycling system”；中文检索词包括：“肝衰”“慢加急性肝衰竭”“终末期肝病”“肝硬化”“酒精性肝炎”“慢性肝炎重型”“人工肝”。此外，手工检索纳入文献的参考文献，保证文献检索全面。

1.2 纳入排除标准 纳入标准：(1)研究类型为随机对照实验(RCT)；(2)研究对象为任何原因导致的ACLF患者，年龄≥16岁；(3)干预措施包括ALSS、BALSS或SMT；(4)测量指标。主要结局指标包括30 d病死率、90 d 病死率，病死率指无肝移植病死率；次要结局指标包括肝性脑病、出血、凝血功能异常、低血压；(5)文献语种为中英文。排除标准：(1)肝衰竭分型不清无法提取数据；(2)重复发表文献；(3)无法获取原始数据。

1.3 资料提取 由2位评价员单独对纳入文献进行资料提取，若有分歧，讨论解决。提取内容包括：作者、发表年份、国家、样本人群、病因、终末期肝病评分模型(MELD)、平均年龄、男性比例、干预措施、干预数量、随访时间等。若原始数据无法获取，则尽量联系通讯作者予以补齐。

1.4 质量评价 依据Cochrane协作网提供的RCT偏移风险评估工具[11]，使用Review Manager 5.4软件对纳入文献进行质量评价。

1.5 统计学方法 运用Stata 15.1软件绘制网状关系图及漏斗图，使用R4.1.0软件“gemtc”程序包调用JAGS 4.3.0构建网状模型，对各结局指标进行异质性检验，若存在异质性，分析异质性来源，异质性不能解决时仅作描述性分析。存在闭合环时采用节点劈裂法进行一致性检验，当P<0.05时认为不一致性显著。若无不一致性则选择偏差信息准则(deviance information criterion，DIC)较小的随机效应模型进行贝叶斯网状Meta分析。模型预迭代次数设为5000，迭代次数设为40 000，通过轨迹图和密度图判断模型收敛情况是否满意。绘制排序概率图预测各人工肝成为最优干预措施的可能性。由于本研究结局指标均为二分类变量，故采用RR及95%CI作为效应指标。

2 结果

2.1 检索及筛选结果 初检获得相关文献1381篇，经逐层筛选最终纳入14篇RCT[12-25]进行网状Meta分析，文献筛选流程图及结果见图1。

图1 文献筛选流程图及结果

2.2 纳入研究基本特征及偏移风险评估 纳入研究中4篇为中国人群，10篇为外国人群，涉及6种人工肝方式，共计1141例患者，纳入研究基本特征见表1。由于人工肝治疗不能对患者及实施者设盲，根据Cochrane协作网提供的RCT偏移风险评估工具，认为盲法缺失不是高偏倚风险。偏移风险评估结果见图2。

图2 偏移风险评估图

2.3 异质性检验、模型选择及收敛性评估 低血压发生率纳入研究间异质性检验全局I2=96.7%，提示异质性大，按人群进行亚组分析后非中国人群研究间异质性仍然存在，仅做描述性分析。所有结局指标网状关系图不存在闭环，各结局指标均拟合一致性模型。收敛性评估结果显示：各结局指标拟合一致性模型后，轨迹图各条马尔科夫链-蒙特卡罗在计算过程中从起始部分已达到稳定融合，且在后续计算中重叠面积占链波动范围的大部分，肉眼不能识别单条链的波动，收敛程度满意[26]。按预设迭代次数，密度图表现为一条基本符合正态分布的平滑曲线，且Bandwidth值趋近于0，提示模型收敛程度满意。

表1 纳入研究的基本特质

研究例数平均年龄(岁)男性(%)干预方式干预情况随访时间Bañares R[13]17950.968.7MARS vs SMT6.8 h,6.5次91 dDuan Z[14]4939.493.9ELAD vs SMT持续68.1 h5年Hassanein TI[15]7052.551.4MARS vs SMT4 h,2.7次180 dHeemann U[16]2452.545.8ELAD vs SMT6 h,3～10次6个月Hillebrand DJ[17]18--ELAD vs SMT持续122.8 h90 dHuang YK[18]12042.576.7MARS vs PE+MARSMARS 2.1次30 dKramer L[19]2055.565Biologic-DT vs SMT6 h30 dKribben A[20]14550.563.4Prometheus vs SMT5.7 h,8.1次90 dLaleman W[21]1851.266.7MARS vs Prometheus vs SMT6 h,3次7 dMitzner SR[22]1346.738.5MARS vs SMT6～8 h,5.25次30 dQin G[23]23446.476.9PE vs SMT2.1 h,2次5～10年Sen S[24]1844.572.2MARS vs SMT8 h,4次90 dThompson J[25]20345.747.8ELAD vs SMT持续0～120 h91 d周锐[12]3040.576.7PE vs SMT2.5～4 h,2～7次6～24个月

2.4 主要结局指标网状Meta分析结果 12篇RCT[12-20,22-23,25]报道了30 d病死率，纳入患者总数1084人，网状关系图见图3a。网状Meta分析显示，各人工肝之间交叉对比差异无统计学意义(图4)。排序概率图提示降低30 d病死率方面，PE最优，其他依次为ELAD、Prometheus、MARS、Biologic-DT、PE+MARS(图5a)。8篇RCT[12-14,17,20,23-25]报道了90 d病死率，纳入患者总数876人，网状关系图见图3b。网状Meta分析显示，各人工肝之间交叉对比差异无统计学意义(图4)。排序概率图提示降低90 d病死率方面，PE最优，其他依次为Prometheus、ELAD、MARS(图5b)。

2.5 次要结局指标网状Meta分析结果 6篇RCT[13,15-16,18-19,24]报道了肝性脑病改善，纳入患者310例。网状Meta分析显示，各人工肝与SMT治疗相比差异无统计学意义。排序概率图提示改善肝性脑病方面，Biologic-DT最优，其他依次为MARS、PE+MARS、ELAD(图5c)。7篇RCT[13,15-16,19-20,23-24]报道了出血情况，纳入患者692例。网状Meta分析显示，与SMT相比Biologic-DT可能增加出血风险(RR=1.9×108, 95%CI: 4.6～6.2×1027)，其余人工肝与SMT相比差异无统计学意义。排序概率图提示出血风险较低者为ELAD，其他依次为Prometheus、PE、SMT、MARS、Biologic-DT(图5d)。3篇RCT报道了凝血功能异常，网状Meta分析显示，与SMT相比MARS可能增加凝血功能异常[RR=1.7×1010, 95%CI(9.7～3.5×1036)]。6篇研究[15-16,19,21,23,25]报道了低血压发生情况，由于各研究之间异质性大而未能合并。Hassanein等[15]报道MARS治疗时低血压发生率7.7%，Heemann等[16]研究中ELAD治疗时无低血压出现，Kramer等[19]报道Biologic-DT治疗时低血压发生率20%，Laleman等[21]报道Prometheus治疗时低血压发生率16.7%，Qin等[23]报道PE治疗时低血压发生率为20.19%，Thompson等[25]报道ELAD治疗时低血压发生率30.5%。在低血压发生率纳入研究中以人群进行亚组分析寻找异质性来源，分组后中国人群异质性消失(I2=0)，非中国人群异质性仍存在(I2=81.48%)。

注：a, 30 d；b, 90 d。图3 病死率网状关系图

注：绿色表示30 d病死率，橙色表示90 d病死率。若95%CI包含1,则比较无统计学意义;95%CI不包含1,则比较有统计学意义。NA,未比较。图4 30 d及90 d病死率网状Meta分析联赛图(95%CI)

注：a, 30 d病死率;b,90 d病死率；c,肝性脑病改善；d,出血。图5 网状Meta分析排序概率图

2.6 发表偏倚 针对30 d及90 d病死率绘制校正漏斗图进行发表偏倚检验，结果显示，所有点均落在漏斗内，左右较对称，但回归线与 X 轴角度大，说明可能存在发表偏倚(图6)。

3 讨论

ACLF是一种影响慢性肝病患者的综合征，亚洲地区常见基础病因是肝炎病毒，欧美地区则以酒精为主，特点是严重的全身炎症反应，器官衰竭，短期病死率高，诱发事件多为细菌感染、酒精和消化道出血[27]。诱发事件直接或间接激活不同类型的细胞和炎症因子途径导致肝细胞损伤，坏死细胞释放危险相关分子和其他细胞因子[28]。肝外器官衰竭是该综合征的组成部分或是ACLF的进展结果尚不清楚，而细菌感染作为诱发条件的潜在作用仍有争议[3]。除SMT及肝移植外，ALSS/BALSS成为ACLF治疗的另一选择。人工肝支持治疗代替肝脏部分解毒功能，通过清除蛋白结合毒素、水溶性物质(如氨、肌酐、尿素和一些细胞因子)等纠正生化指标，为患者肝细胞再生及肝功能恢复赢得时间，或者作为肝移植的过渡[29]。要实现肝脏调控与合成功能则必须通过BALSS来解决，但BALSS存在发展慢及成本高的问题[30]。

注：a, 30 d; b,90 d。图6 病死率漏斗图

本研究对6种人工肝支持系统治疗ACLF的有效性及安全性进行了网状Meta分析，结果显示，不同干预方式交叉对比降低病死率差异均无统计学意义，排序概率图显示降低30 d及90 d 病死率PE最优。改善肝性脑病方面，Biologic-DT最优。出血发生率最低者为ELAD，与SMT相比Biologic-DT可能增加出血风险(RR=1.9×108, 95%CI：4.6～6.2×1027)。与SMT相比MARS可能增加凝血功能异常(RR=1.7×1010, 95%CI：9.7～3.5×1036)。不同人工肝支持系统治疗时低血压发生率各异，由于纳入研究之间异质性大未能合并分析。

既往开展的传统Meta分析中，Tan等[31]的研究提示血浆置换能够改善ACLF患者无移植30 d和90 d生存率(OR=0.60, 95%CI：0.46～0.77)。Khuroo等[7]和Vaid等[10]发现相对于SMT，MARS未能改善ACLF患者的生存率。Stutchfield等[8]亦未得出人工肝支持系统降低病死率的结论。Kjaergard 等[9]研究发现ALSS能够降低ACLF患者病死率(RR=0.67, 95%CI: 0.51～0.90)。

纳入低血压发生率的研究之间异质性大，就临床异质性本文按照人群进行亚组分析寻找异质性来源。结果显示,中国人群异质性消失，而非中国人群中异质性仍然存在，提示本研究异质性可能来源于不同人群。对30 d及90 d病死率绘制校正漏斗图检验发表偏倚，提示纳入研究可能存在发表偏倚。

本网状Meta分析存在以下不足：(1)全球ACLF定义存在争议，导致纳入人群临床异质性增加；(2)由于随访时间不尽相同，本研究将28 d及30 d病死率统一为30 d病死率，可能降低结论真实性；(3)本研究虽进行了严密的文献检索，但阴性试验结果文献不易发表，部分只报道摘要的研究未能被纳入；(4)纳入部分研究样本量偏小，可能存在小样本量效应；(5)由于研究数量有限，网状证据未能形成闭合环，缺少混合治疗效应可能降低结论准确性。

综上所述，现有证据表明，对于ACLF患者PE可能是降低30 d及90 d病死率的最优选择。Biologic-DT在改善肝性脑病方面效果较好，但有可能增加出血风险。由于证据质量有限，尚需更多高质量、大规模的RCT研究加以证实。

利益冲突声明：本研究不存在研究者、伦理委员会成员、受试者监护人以及与公开研究成果有关的利益冲突。

作者贡献声明：甘亮亮、张金周负责课题设计，资料分析，撰写论文；汤雪梅、傅彩虹、苏佳参与文献筛选，收集数据，修改论文；王贤东负责拟定写作思路，指导撰写文章并最后定稿。