经脐旋削法在腹腔镜子宫肌瘤剔除术中的应用

王青元，王 静，宋玉荣，王文艳

(安徽医科大学第二附属医院妇产科，安徽 合肥，230601)

子宫肌瘤是育龄期女性的常见良性肿瘤，对于有生育要求或保留子宫愿望强烈的患者，腹腔镜子宫肌瘤剔除术因具有术中出血少、术后康复快、切口美容效果好等优点成为治疗子宫肌瘤安全、有效的术式[1]。由于腹腔镜穿刺孔较小，术中常需使用电动粉碎器取出剥除的子宫肌瘤。但考虑到子宫肌瘤电动粉碎器的使用可能导致隐匿性子宫恶性肿瘤，尤其子宫肉瘤的播散，进而引起不良预后，降低患者生存期，因此，2014年4月美国食品与药品监督管理局建议对现有的手术方式及技术进行重大改变，不建议临床继续应用腹腔镜电动子宫肌瘤粉碎器[2]。这一通告的发布使得寻找最佳的取瘤方法成为关键。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2019年1月至2021年12月我院行腹腔镜子宫肌瘤切除术患者的临床资料，根据纳入与排除标准，共纳入206例患者，21～56岁。无症状、仅体检发现54例，经量增多、经期延长72例，发现子宫肌瘤后随访提示肌瘤逐渐增大40例，膀胱或直肠压迫症状14例，腹痛或下腹坠胀不适14例，自觉腹部包块11例，白带增多1例。术中剥除的最大肌瘤直径4～10 cm，平均(6.77±1.58)cm，151例为肌壁间肌瘤，45例为浆膜下肌瘤，10例为阔韧带肌瘤。89例有腹盆腔手术史，28例存在内外科合并症。纳入标准：有保留子宫愿望，具有腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的指征；术前宫颈筛查、诊刮排除宫颈及子宫内膜恶变；无严重内外科合并症，可耐受麻醉及手术。排除标准：术中同时行其他手术；肌瘤增长迅速、超声或MRI怀疑子宫肉瘤；严重心、肝、肾及血液系统等重要脏器疾病，无法耐受麻醉与手术；有妇科恶性肿瘤史；术前行6个月以上的激素治疗；无法坚持随访。根据术中标本取出方法分为观察组(经脐孔子宫肌瘤旋削，n=99)与对照组(使用电动粉碎器取出肌瘤，n=107)。患者均于术前行影像学检查(超声或MRI)，宫颈液基细胞学检查、人乳头瘤病毒监测。有异常子宫出血的患者，术前需行分段诊刮排除内膜病变。两组患者年龄、体质指数、既往腹盆腔手术史、内外科合并症、取出标本重量、最大肌瘤直径等差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 手术方法 两组采用相同的常规围手术期处理方式。全身麻醉，患者取膀胱截石位。取一次性仪器套1个，根据术前影像学评估的肌瘤大小，保留距带线端15～20 cm，剪断端间隔0.5 cm结扎2～3道封闭袋底制作标本袋。脐孔下缘做10 mm横行或纵行切口，建立人工气腹，压力维持在15 mmHg，置入腹腔镜探查腹盆腔。腹腔镜监视下在脐部与左侧髂前上棘连线中外1/3处穿刺10 mm Trocar，分别于脐孔左下5 cm、右下腹麦氏点处穿刺5 mm Trocar。常规行腹腔镜子宫肌瘤切除、缝合子宫创面。观察组：置入自制标本袋，在腹腔镜监视下将子宫肌瘤置入标本袋，收紧袋口。脐孔切口向两侧脐轮延长至约2 cm(具体根据肌瘤大小及患者脐部大小决定)。切口两侧脐孔最低点各缝合2-0可吸收线一根，以备牵引用。牵引标本袋袋口棉线，将标本袋口牵拉至腹腔外，放尽腹腔内气体，巾钳钳夹肌瘤，以削苹果皮方式旋削肌瘤，直至完全取出肌瘤。取出破碎肌瘤及标本袋后，向袋内注入亚甲蓝溶液，观察有无渗漏验证标本袋完整性。重新置入Trocar，置镜检查腹盆腔有无组织碎片残留，生理盐水冲洗盆腔，至液体清亮，术野无活动性出血。向上牵拉两侧缝线使腹腔器官远离脐孔腹壁，2-0可吸收线间断缝合脐部腹膜，内8字缝合皮下及筋膜层2～3针再造内陷脐部，4-0可吸收线内缝脐部皮下。见图1。对照组：扩大左侧10 mm切口约2 cm，以容纳电动粉碎器。置入自制标本袋，将子宫肌瘤置入标本袋，电动粉碎器在袋内旋削肌瘤，标本袋经侧孔取出。再次置镜检查盆腔内有无肌瘤碎渣残留，生理盐水冲洗盆腔，至液体清亮，术野无活动性出血。排出CO2，拔出Trocar，2-0可吸收线缝合前鞘，4-0可吸收线外缝各穿刺孔皮肤。术后观察患者腹痛、肛门排气及腹部切口愈合情况，2～3 d出院。

图1 A：自制标本袋；B：子宫肌瘤置入标本袋内；C：扩大脐部切口；D：术后脐部切口；E、F：手术刀旋削后取出的肌瘤标本

1.3 观察指标 主要观察指标：手术时间、标本取出时间、术后血红蛋白下降幅度、手术并发症、术后肛门排气时间、术后最高体温、术后镇痛泵的使用、术后住院时间、住院总费用、术后病理结果及术后复发情况。患者术后1个月于门诊复诊时采用术后身体意象问卷中的美容评分部分，评估患者对术后切口瘢痕的美容满意度，总分3～24分，分数越高，表明患者对切口满意度越高[3]。

2 结 果

2.1 两组术中、术后情况的比较 两组患者均成功完成腹腔镜手术，无中转开腹。两组术中行漏水试验均未发现标本袋有破损现象，置镜检查腹盆腔亦未见组织碎片残留。因两组中较多患者选择术后使用镇痛泵，因此本研究未进行术后疼痛的评估。两组术后血红蛋白下降幅度、术后最高体温、术后住院时间、住院费用差异均无统计学意义(P>0.05)。观察组手术时间、肌瘤取出时间均长于对照组(P<0.05)，但观察组中标本取出时间随着术者经验的积累而逐渐缩短(图2)，对照组中未观察到这种现象(图3)。对照组中术后使用镇痛泵的患者比例高于观察组(60.75% vs.46.46%)，观察组患者术后通气时间短于对照组，差异有统计学意义。见表2。两组术中、术后均未发生相关并发症。两组术后病理均为良性平滑肌瘤。

图2 经脐孔标本取出时间 图3 使用子宫肌瘤电动粉碎器标本取出时间

2.2 两组术后随访情况 术后电话随访6～42个月，两组均无复发及腹膜播散性平滑肌瘤(leiomyomatosis peritonealis disseminata，LPD)。观察组术后美容评分高于对照组(P<0.01)。见表2。

表2 两组患者术中及术后情况的比较

3 讨 论

子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤。大多数子宫肌瘤患者无症状，而近1/3的患者会出现明显的临床症状，具有手术指征[4]。对于有生育要求及保留子宫愿望强烈的患者，多采取腹腔镜子宫肌瘤剔除术。1993年Steiner等[5]首次报道了腹腔镜子宫肌瘤电动粉碎器的应用，这一技术作为腹腔镜手术中安全取出大标本的方法越来越流行。但自1997年Ostrzenski[6]报道首例使用腹腔镜子宫肌瘤电动粉碎器后发生寄生型平滑肌瘤以来，越来越多的继发于腹腔镜子宫肌瘤剔除术尤其术中应用子宫肌瘤电动粉碎器导致的医源性LPD的病例被报道，引起了广大学者对电动粉碎器相关并发症的重视。目前，关于LPD的发病机制尚不明确，存在四种学说：激素学说、医源性学说、遗传学说、组织化生学说。其中医源性学说在近年文献报道中被不断证实，此类患者的共同点是在行腹腔镜子宫肌瘤剔除术中使用了电动粉碎器[7]。

2014年美国食品与药品监督管理局提出避免使用电动粉碎器，其初衷是为避免子宫肉瘤误诊为良性子宫肌瘤，使用粉碎器后导致肿瘤播散，但LPD的医源性病因为电动粉碎器的使用再次敲响警钟。腹腔镜子宫肌瘤剔除术中标本的取出方式成为临床讨论的焦点。目前标本取出方法主要有以下几种，各有利弊：(1)标本袋中旋切+腹腔冲洗法[8-9]：通过在标本袋内旋切肌瘤，可一定程度上减少医源性LPD的风险。但旋切过程中，袋口张大，仍无法避免高速旋切过程中产生的小的喷雾状肌瘤组织、脱落的细胞遗留在腹盆腔内。此外，标本袋影响手术视野，会增加手术损伤邻近器官的风险。(2)经阴道切开取瘤法[10]：此法通过切开阴道后穹隆，以手术刀旋削法取出肌瘤组织，但容易造成阴道细菌污染腹盆腔，且阴道后穹隆切开缝合对手术医生阴式及腹腔镜深部缝合技术要求较高。(3)专用一次性耗材标本袋置入腹腔后袋内旋切法[11]：该方法使用特殊的一次性耗材标本袋，置入腹腔，旋切肌瘤时观察镜与粉碎器均处于标本袋内，解决了普通标本袋遮挡视野及不能封闭旋切的问题。但这种特殊的一次性耗材标本袋费用相对昂贵，增加了手术费用及医院耗占比，不利于患者满意度调查及医院的长期健康发展。

本研究中，我们纵行或横行延长脐部穿刺孔至2 cm，将子宫肌瘤置入自制标本袋，将标本袋牵拉出脐孔后通过旋削苹果皮法，将子宫肌瘤削成长条形，直至完全取出。通过脐孔这一人体自然腔道取出肌瘤具有以下优势：(1)术中由于脐部皮肤具有良好的延展性，通过扩大脐部切口可增加标本取出的便利性；(2)脐部本身无重要的血管与神经，扩大脐部切口时可明显减少局部切口血管、软组织损伤等并发症；(3)手术刀旋削肌瘤的操作于脐周完成，可避免腹壁大血管的损伤，更具安全性；(4)由于脐部是人体天然瘢痕部位，脐部切口可被巧妙地隐藏在脐环内，即使对于瘢痕体质的患者，脐部瘢痕也容易被脐孔皱襞掩盖，更具有美观性。本研究中，两组标本取出过程中均未出现血管、软组织损伤及肠管损伤等并发症，术后未发生脐孔感染及切口疝。与对照组相比，观察组标本取出时间延长(P>0.05)，但通过比较不同年份观察组肌瘤取出时间发现，随着手术医生经验的不断积累，标本取出时间逐渐缩短。术后我们采用美容评分评估患者对术后切口瘢痕的美容满意度，结果显示，观察组术后切口满意度明显高于对照组。本研究中，观察组术后恢复通气时间短于对照组，同时，观察组术后镇痛泵使用率更低。通过比较两组中未使用镇痛泵患者的术后通气时间发现，对照组中未使用镇痛患者恢复通气时间短于观察组。因此，我们考虑两组术后通气时间受到镇痛药物的影响。因镇痛泵的药物配方中多含有阿片类药物，此类药物多能与胃肠道、中枢神经系统的特定受体结合，抑制肠蠕动，严重时可引起便秘、腹胀、早期饱腹等[12]。

电动粉碎器高速旋转的刀头切割肌瘤时易致组织碎片残留在盆腹腔，进而种植播散形成LPD。通过手术刀旋削子宫肌瘤，可在一定程度上降低医源性LPD的风险。然而有研究发现，在手术刀旋削肌瘤的标本袋内仍存在肉眼可见的肌瘤碎片，在无封闭条件下直接使用手术刀切割肌瘤，即使镜下严格清洗腹腔，也难以完全清除分散在腹膜腔内的残留组织[13]。中国专家共识指出，选择腹腔镜下子宫肌瘤粉碎术时，子宫肌瘤粉碎应在密闭式粉碎袋内进行[14]。但由于专用的一次性密闭式粉碎袋价格昂贵，增加了患者的经济负担，因此，为实现无瘤原则，我们术中采用一次性仪器套自制标本袋，经腹腔取出标本过程中通过拉紧标本袋口线圈实现密闭性，子宫肌瘤旋削过程均在自制标本袋内进行。两组术中均未发现标本袋破损，术后经“漏水试验”测试，标本袋均完整；腹腔镜下检查盆腹腔及穿刺孔部位均未见肌瘤碎片残留。仪器套自制的标本袋可替代一次性耗材标本袋，耐用且不易破损，并可减少住院费用，具有较高的经济效益。对照组亦采用自制标本袋代替电动粉碎器旋切过程中使用的一次性耗材标本袋，因此本研究中两组住院费差异无统计学意义。术后电话随访6～42个月，两组均未出现LPD。这一结果可能与LPD发生率低、随访时间短有关，播散型病变的发展往往需要较长时间[13]。本团队后续将通过扩大样本量，对纳入研究的患者进行长期随访，进一步验证子宫肌瘤袋内旋削法对于预防医源性LPD的作用。

近年，随着微创理念的不断深入，单孔腹腔镜手术因具有创伤小、切口美观、术后疼痛轻、术后康复快[15]等优点广受喜爱。但因单孔腹腔镜手术操作难度大、对术者技术要求高，且具有独特的学习曲线，在临床尚未广泛应用。本研究通过将剥除的肌瘤置入自制标本袋，手术刀旋削后经脐部小切口取出，既保留了传统多孔腹腔镜手术操作的便捷，又具有单孔腹腔镜手术瘢痕隐蔽、术后切口满意度高的优势，是安全、可行的取瘤方式，适于在临床推广应用。