腹腔镜胆管一期缝合在胆总管直径正常的老年胆总管结石患者中的应用

吴东东，王尚毓

(1.咸阳市中心医院肝胆外科，陕西 咸阳，712000；2.空军军医大学第一附属医院肝胆外科)

胆总管结石是老年常见病之一，尤其随着我国人口老龄化步伐的加快，目前我国老年胆总管结石的发病率呈逐年上升趋势，手术仍是老年患者胆总管结石的主要治疗手段[1]。随着微创外科理念及腔镜技术的迅猛发展，腹腔镜胆总管探查术(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)治疗胆总管结石已在临床逐渐普及，得到广泛应用[2-4]。然而老年胆石症患者往往基础疾病较多、体质及依从性差，传统LCBDE术后需留置T管，携带T管及日后拔管会给老年患者带来诸多问题[5-7]。因此，LCBDE术后一期缝合逐步应用于老年胆石症的治疗，并且越来越多的证据表明，LCBDE术后一期缝合是安全、可行的，相较留置T管更具优势，然而这些研究中的一期缝合多限于胆总管扩张患者[8-9]。本研究回顾分析了正常直径胆总管的老年胆总管结石患者行LCBDE术后一期缝合的临床资料，现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2018年8月至2021年5月咸阳市中心医院收治的120例胆囊结石合并正常直径胆总管结石患者的临床资料，男50例，女70例，60～82岁。术前均行磁共振胰胆管造影或腹部彩超检查，明确诊断为胆囊结石合并胆总管结石，0.6 cm≤胆总管直径≤0.8 cm，排除肝内胆管结石、肝内外胆管狭窄及胆道系统肿瘤患者，手术均由同一经验丰富的主刀医师施行。按手术方式分为缝合组[n=64，行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)+胆总管切开取石+一期缝合术]与T管组(n=56，行LC+胆总管切开取石+T管引流术)。两组患者术前临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。术前影像学检查见图1。

图1 MRCP显示胆总管下端结石 图2 电凝钩切开胆总管

表1 两组患者临床资料的比较

1.2 手术方法 两组均采用全麻、气管插管，传统四孔法施术，游离肝十二指肠韧带辨认胆囊三角关系，生物夹夹闭胆囊动脉，距胆总管约0.5 cm处夹闭胆囊管，以防止结石掉入胆总管内，暂不离断胆囊管，以便牵拉暴露胆总管。先用电凝针引导穿刺胆总管，然后用电凝钩纵向切开胆总管前壁1.0～1.5 cm(图2)，胆道镜边注水边探查胆总管，取石网篮取出结石，结石较大时可通过钬激光碎石后用网篮取出。结石取净后再次置入胆道镜探查胆总管、肝总管、左右肝管及二级肝管，确认无结石残留、Oddi括约肌开闭功能正常、胆总管远端通畅。下一步手术处理：(1)一期缝合组：腹腔镜下用单向倒刺线行胆总管全层连续缝合，直视下把握好进针与出针的位置、缝线的间距，使胆管壁黏膜对齐，确保全层缝合且无过度缝合，以防止胆管狭窄(图3、图4)。(2)T管引流组：胆总管内留置F18～F20乳胶T管，胆总管前壁用单向倒刺线全层连续缝合，然后用50 mL注射器向T管内注水，观察缝合周围无明显液体外渗。以上操作完成后离断胆囊管，顺行切除胆囊。再次用纱布条擦拭胆管缝合处，检查无漏胆、出血，于文氏孔留置引流管1根，最后清点器械、纱布无误后缝合切口，结束手术。

图3 倒刺线连续缝合切口 图4 胆总管切口一期缝合完毕

1.3 观察指标 观察两组患者术前(包括年龄、性别、胆总管结石大小、数量、胆总管直径、术前肝功化验指标等)及手术相关指标(包括手术成功率、手术时间、术中出血量、胃肠功能恢复时间、术后住院时间、住院总花费及术后并发症等)。

2 结 果

两组手术成功率、手术时间、术中出血量及术后胆漏、胆道狭窄、腹腔感染、结石残留发生率差异无统计学意义(P>0.05)。缝合组术后胃肠功能恢复时间、术后住院时间、住院总花费、术后电解质紊乱发生率优于T管组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2、表3。

表2 两组患者手术相关指标的比较

表3 两组患者并发症情况的比较(n)

两组手术成功率分别为95.3%与98.2%。缝合组中1例患者因术中探查发现胆道炎症较重、另1例因胆管过细最终选择留置T管，两组各有1例患者因腹腔镜探查发现腹腔严重粘连、解剖结构不清中转开腹。缝合组术后4例发生胆漏，均予以保持引流管通畅引流、对症保守治疗后治愈；T管引流组1例胆漏，为患者拔除T管后发生，予以鼻胆管引流后治愈。缝合组1例出现胆道狭窄，二次行胆肠吻合术治愈。T管引流组1例发生腹腔感染，经积极抗感染、补液、对症治疗治愈；残余结石1例，术后2个月经T管窦道胆道镜取石。缝合组1例电解质紊乱，T管引流组7例，均经补液、维持水、电解质平衡、对症治疗后治愈。患者均接受门诊或电话随访，随访时间为术后第6个月、第12个月，随访期内未发生急性胆管炎、结石残留、结石复发、胆管狭窄等并发症。

3 讨 论

目前，胆总管结石合并胆囊结石的治疗手段主要包括内镜逆行胰胆管造影+LC、LC+LCBDE与开腹胆囊切除+胆总管探查。开腹手术由于创伤大、康复慢，已不作为首选治疗方案，仅适于有腹腔镜手术禁忌证或微创治疗失败的患者[10]。考虑到微创治疗的优势，内镜逆行胰胆管造影+LC与LC+LCBDE已成为老年胆总管结石合并胆囊结石患者的主要手术方式。然而，内镜逆行胰胆管造影+LC需要接受两次手术，同时还可能引起出血、胰腺炎、十二指肠穿孔、败血症、Oddi括约肌狭窄、胆管炎等一系列并发症，此外，内镜逆行胰胆管造影括约肌切开术可能导致难治性胆管炎，增加胆管癌的风险[11]。而LC+LCBDE具有创伤小、康复快、花费低、住院时间短、并发症少、安全性高、保留乳头功能及只需一次手术等诸多优势，成为治疗老年胆囊结石合并胆总管结石安全、有效的术式[12-15]。

LCBDE术后关于胆总管的处理主要有两种方式：一期缝合与T管引流。传统的T管引流有其积极意义—可有效缓解胆道压力、避免胆道狭窄、便于日后T管造影与取出残余结石，但长期留置T管也会带来不良影响，如电解质紊乱、T管移位、腹膜炎、胆漏、住院时间长、心理负担重等[5]，给日常生活带来诸多不便，尤其老年患者更容易出现以上问题。这让我们开始思考并质疑留置T管的必要性，而胆总管一期缝合则可弥补T管引流的这一缺陷，但以前研究认为，胆管一期缝合仅适于胆总管扩张患者，正常直径胆总管患者LCBDE术后往往留置T管，而不选择一期缝合，主要考虑可能发生胆漏、胆管狭窄，甚至有学者认为一期缝合是正常直径胆总管LCBDE的禁忌证[16]。随着腹腔镜技术的发展及胆道缝合水平的不断提高，越来越多的研究认为，正常直径胆总管的患者也可选择一期缝合，并且安全、有效[17-19]。史旸等[17]的研究结果显示，与胆总管扩张患者行LCBDE术后一期缝合相比，正常直径胆总管患者的手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后引流管拔除时间并未增加，且术后胆漏、胆管狭窄及结石复发等相关并发症发生率也未增加，两组差异均无统计学意义(P>0.05)。同样，汤晓东等[18]认为，只要选择合适病例，并且由熟练掌握腹腔镜技术的专业医师主刀，正常直径胆总管患者行LCBDE术后胆管一期缝合是安全、可行的。本研究将胆管一期缝合应用于正常直径胆总管患者中，并且在老年患者中进行探索，通过与传统T管引流进行对比分析，结果显示两组手术成功率、手术时间、术中出血量差异均无统计学意义(P>0.05)，缝合组术后胃肠功能恢复时间、术后住院时间及住院费用均优于T管组，差异有统计学意义(P<0.05)，分析原因可能是一期缝合可避免胆汁流失体外，更早地回流正常肠道，促进了老年患者肠功能的早期恢复，及早恢复饮食，加速了患者的康复，间接缩短了住院时间，降低了住院费用，具有一定的临床价值[20-21]。

术后胆漏、胆管狭窄、腹腔感染、结石残留、电解质紊乱等相关并发症的发生与治疗，也一直是外科医师关注的重点。胆漏是一期缝合较常见的并发症，可能与术中缝合不确切、残余结石、胆管炎症造成术后胆道压力高等因素有关[22]。本研究中，一期缝合组4例术后发生胆漏，T管引流组1例，两组相比差异无统计学意义(P>0.05)，说明正常直径胆总管行一期缝合并未增加术后胆漏的发生率。本研究中，一期缝合组4例胆漏均发生于术后1～3 d内，通过引流管通畅引流、对症治疗后均治愈，分析原因可能是我中心前期腔镜缝合技术欠佳，术中不自信来回缝合胆管，影响胆管血供，从而导致胆漏，随着腔镜缝合技术的不断提高，目前我们采用连续性全层缝合胆管，不但节省了手术时间，而且胆漏情况越来越少。T管引流组中1例胆漏发生于拔除T管后，予以鼻胆管引流后治愈。胆管狭窄是胆道手术后一期缝合最严重的并发症之一，尤其对于正常直径胆管而言，选择一期缝合更需慎重。Zhan等[13]认为，胆总管直径超过8 mm时行一期缝合可有效避免术后胆管狭窄的发生。而史旸等[17]对44例正常直径胆总管结石LCBDE术后选择一期缝合，术后随访均未发生胆管狭窄。本研究中一期缝合组仅1例患者术后3个月发现胆管狭窄，经胆总管空肠吻合术治愈，两组术后胆管狭窄发生率差异无统计学意义(P>0.05)，分析原因可能与胆管缝合过紧、加缝修补等不当操作有关。此外，T管引流组发生1例腹腔感染，一期缝合组未发生，考虑可能因患者长时间携带T管(笔者医院一般术后2个月考虑拔除T管)，增加了外源性感染的风险，尤其老年患者，基础疾病较多，营养状况及抵抗力较差，更容易感染。T管引流组发生残余结石1例，术后2个月行T管造影时发现，经T管窦道胆道镜取石治愈。值得注意的是，电解质紊乱也是留置T管的常见并发症之一，尤其老年患者更容易发生，本研究中，一期缝合组1例，T管引流组7例，两组差异有统计学意义(P<0.05)，分析原因可能是大量胆汁经T管流失,引发电解质紊乱，而老年患者，随着年龄的增加，身体各器官机能不断下滑，身体自我调节功能失调，更容易发生电解质紊乱。

综上所述，老年正常直径胆总管结石患者LCBDE术后一期缝合胆管是安全、可行的，相较留置T管而言，一期缝合具有术后康复快、住院费用低、生活质量高等优势，更符合当前加速康复外科的理念。但建议在有经验的医疗中心开展，必须严格把握手术指征，并由腔镜手术经验丰富的外科医师操作。

当然，本研究也存在一定不足，本研究为单中心的回顾性研究，样本量较少，可能存在一定的误差，未来希望有更大样本量的多中心、前瞻性研究进一步验证LCBDE术后一期缝合治疗胆总管直径正常的老年胆总管结石患者的优势。