肯尼迪病患者的临床特征、神经电生理及病理学特点

袁军，董芹芹，陈碧红，谢垒，路爱军，曹秉振，李靖，胡怀强

肯尼迪病(Kennedy's disease，KD)又称脊髓延髓肌萎缩症(spinal and bulbar muscular atrophy，SBMA)，其神经损伤方面主要累及脊髓及延髓下运动神经元，也可累及感觉系统且导致多种内分泌代谢异常，是一种较为罕见的X染色体连锁隐性遗传疾病[1]。该疾病的主要诊断方式是检测雄激素受体(androgen receptor，AR)基因中的CAG 重复序列数。其临床表现为肢体肌肉无力，以近端受累为主；当累及延髓所支配肌肉时可出现吞咽呛咳、舌肌萎缩及纤颤等表现。雄激素受累的临床表现尤为显著，如性激素异常、乳腺发育、性欲减退及睾丸萎缩等。感觉障碍多以神经电生理结果异常为主，客观查体及患者主诉并不典型。内分泌代谢异常方面包括血清激酶升高、脂质代谢异常及糖尿病等。该病在全球发病率为1/50 000，国内发病率约为0.09/10万，患病率约为1.6/10 万[2]，国内外虽有差距，但仍属于罕见疾病，因临床医师对该病特点认识不足，早期常易漏诊或误诊为运动神经元病(motor neuron disease，MND)或其他神经肌肉疾病。本研究回顾分析8例KD患者的临床特征、神经电生理、实验室检查及病理学特点等资料，旨在提高临床医师对KD的认识，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2014年5月至2022年6月在解放军第九六零医院神经内科治疗的经基因检测确诊为KD的8例患者。KD的诊断标准：(1)符合入组标准者；(2)通过抽取外周血检测AR 基因1号外显子CAG重复扩增次数大于35次，即可确诊为KD[3]。入组标准：(1)年龄≥18岁；(2)存在以下临床症状即延髓麻痹，如言语不清、吞咽呛咳，近端肢体无力，胸锁乳突肌、肱二头肌、肱三头肌及第一骨间肌等部位肌肉萎缩，伴或不伴感觉异常等。外周血检测提示肌酸激酶(creatine kinase,CK)升高及性激素异常等；(3)神经电生理检查提示所检肌肉呈神经原性损害，伴感觉神经受累；(4)肌肉活检提示肌原性损害。排除标准：(1)伴有肿瘤的患者；(2)伴有周围神经损害疾病的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料

对患者进行病史采集，详细询问现病史，包括发病年龄、病程进展、首发症状、肌肉无力及肌肉萎缩情况等；询问既往史如有无其他疾病及有无家族史等；询问个人史如生育情况及性功能变化等。进行详尽的神经系统和全身体格检查，分析患者肢体远端、近端的肌力、肌肉萎缩分布，深浅感觉、腱反射及病理征，以及有无肌束震颤及姿势性震颤等；患者有无舌肌纤颤、萎缩及咽反射减弱等球部症状，并观察男性乳房发育表现。完善血清学检查，包括CK及肌酸激酶同工酶检查，性激素检查包括睾酮、泌乳素(prolactin，PRL)及卵泡刺激素等，以及脂类及尿酸等代谢指标。

1.2.2 神经电生理

通过Keypoint 电生理诊断仪(丹麦)对8例KD患者进行神经传导速度(NCV)及针电极肌电图(EMG)检测。神经传导主要检测患者四肢的正中神经、尺神经、桡神经、腓总神经、胫神经、腓肠神经及腓浅神经等，分别记录运动神经传导的末端潜伏期(distal latency，DL)、复合肌肉动作电位(compound muscle action potential，CMAP)、运动神经传导速度(motor nerve conduction velocity，MCV)、感觉神经动作电位(sensory nerve action potential，SNAP)波幅及感觉神经传导速度(sensory nerve conduction velocity，SCV)等；记录正中神经的F波和胫神经的H反射。EMG采用一次性同心圆针电极，分别检测舌肌、胸锁乳突肌、腹直肌、第一骨间肌、伸指总肌、肱二头肌、肱三头肌、三角肌、肱桡肌及胸段椎旁肌等，记录自发电位、运动单位电位时限(MUAP)及波幅等。

1.2.3 基因检测

8例KD患者均进行AR基因检测。具体方法为留取患者外周静脉血约5 mL，通过EDTA 抗凝管采集，并通过酚氯仿法抽提外周血基因组DNA，多重 PCR 扩增AR基因1号外显子，随后采用毛细血管电泳法检测CAG重复次数。所有患者均签署基因诊断同意书。

1.2.4 肌肉活检

经患者及家属同意，签署肌肉活检同意书。其中5例患者行肌肉活检，活检部位均为右侧肱二头肌。肌肉活检标本通过液体冷冻固定后切片，常规行组织学及酶组织化学染色。染色方法包括苏木精-伊红(HE)、Ⅰ-四氮唑蓝还原酶(NADH-TR)、改良Gomori三色(MGT)、油红O(ORO)、过碘酸希夫(PAS)及细胞色素C氧化酶(COX)，所有标本均在光镜下观察。

2 结果

2.1 临床特征

8例KD患者均为男性，其中3例患者的家族史中发现类似疾病，其家族中发病者也均为男性。8例患者起病年龄为33～50岁、平均(43.25±5.99)岁，从出现症状至确诊平均为(5.75±4.05)年，均呈慢性病程，隐匿性起病。其中5例以双下肢无力为首发症状，3例以四肢无力为首发症状；无力均为对称性。1例早期出现吞咽呛咳，7例有出现不同程度的球部肌肉受累情况(发音不清、构音障碍及吞咽困难等)，7例有肌束震颤，包括2例有少见的口周束颤，7例有性欲减退。结果详见表1、图1。

表1 8例KD患者的临床资料比较

注：A为舌肌萎缩(例1患者)，B为双侧乳腺发育(例3患者)。图1 KD患者的临床表征

2.2 体格检查

8例KD患者高级智能均正常，其中4例患者出现轻重不一的肌肉萎缩，包括胸锁乳突肌、肱二头肌、肱三头肌、骨间肌、大鱼际肌、臀大肌及腓肠肌等。7例出现明显舌肌纤颤及萎缩。5例出现肌无力，其中3例以双上肢近端无力为主，肌力为3～5级。4例有双下肢近端无力，肌力为4～5级。8例均有腱反射减弱或消失，病理征均为阴性。深浅感觉查体未见明显异常，共济运动无异常。心肺腹查体未见明显异常。其中4例患者出现乳腺发育，均未见睾丸明显萎缩。结果详见表2。

表2 8例KD患者的体格检查结果比较

2.3 血液学检测

8例KD患者CK均升高，范围为(507～1 647)IU/L；PRL轻度升高，范围为(241-570)μIU/mL；其中6例存在不同程度的血糖及脂质代谢异常。

2.4 神经电生理

8例KD患者针电极EMG检测示所有患者4个区域支配肌肉均受累，其中7例患者合并急、慢性神经原性损害，以慢性神经原性损害为主，仅1例呈急性神经原性损害。8例患者SCV共检测38条神经，其中24条出现SNAP波幅下降，1条未引出波形。MCV共检测39条神经，其中18条CMAP波幅下降，3条未引出波形，1条DL延长。其中1例因晕针未能完全完成电生理检查。1例F波出现率下降，1例未引出。结果详见表3。

表3 8例KD患者的神经电生理检测结果比较

2.5 肌肉活检

5例患者均出现两型肌纤维染色区分不良，不同程度同型群肌化现象，少数肌间质略增宽。其中3例出现部分肌纤维大小不等，个别肌纤维坏死；部分肌纤维核内移。病案举例见图2。

注：A、B为HE染色示光镜下可见多个肌束，肌纤维大小不等，部分肌纤维形态变圆，散在小群萎缩肌纤维，无束周萎缩肌纤维，肌间质略增宽，血管周围未见炎性细胞浸润；C、D为NADH-TR示两型肌纤维染色区分不良。图2 例2患者的肌肉活检图

2.6 基因检测

8例KD患者AR基因中的CAG重复序列数在44～51次之间。其中5例KD患者的AR基因CAG重复序数举例见图3。

图3 5例患者(例1、2、3、4、5)的AR基因检测CAG重复序数图

3 讨论

肯尼迪病(Kennedy's disease,KD)于1968年首次被报道，由美国学者Kennedy提出，该病是一种罕见的X连锁隐性遗传性下运动神经元疾病。 KD患者发病年龄多在14～75岁，平均为40岁左右，病程约27.3年。该病在全球不同地区发病率不一[4]，其中在芬兰西部、日本及中国等地检出率较高[5]，这可能与某些地区对KD认识不足，故报道率较低有关[6]。KD起病是否存在地区性，目前并无相应流行病学作为支撑。

关于KD的发病机制，有研究表明，AR蛋白可导致多聚谷氨酰胺链(polyQ)延长，形成核包涵体[7]，分布于脊髓和脑干运动神经元、生殖系统及骨骼肌等，通过其毒性作用影响运动神经元和肌肉[8]。故临床上常以进行性肌肉无力为首发表现，多为双下肢。此后逐渐出现四肢无力，伴随腱反射减弱。本研究中患者也多以双下肢无力起病。另外，肌束震颤也以下肢近端为著，上肢则以远端手部为著，患者常诉有肉跳感。延髓麻痹症状则相对出现较晚，在病程后期，患者逐渐出现面部肌无力，舌肌萎缩、纤颤、构音障碍及吞咽困难等。少数患者可出现特征性的口周束颤[9]，从而出现下巴不自主抖动。本研究中患者均有球部肌肉受累表现，仅有1例患者球部受累症状在早期出现。临床需注意KD患者的舌肌萎缩程度相较于其他球部症状更为突出，萎缩的舌肌呈现“花束状”(图1)。KD患者的雄激素不敏感症状十分突出，约有73%～78%的KD患者出现男性乳房发育，与单纯肥胖所导致的乳房发育不同，KD患者的乳房发育更为突出。60%的KD患者伴有睾丸萎缩或少精子症，其中，勃起功能障碍和性欲减退在KD患者中也十分常见[10]。本研究中有4例患者存在较为明显的乳房发育(图1)；性欲减退现象也普遍存在。但所有患者睾丸彩超并未发现睾丸萎缩迹象，可能与病程较短有关。

在血清学检测中，超过90%的KD患者血清CK、乳酸脱氢酶可有数倍升高，这可能与肌肉组织中肌纤维被破坏有关；也可能与AR基因在肌肉卫星细胞中高表达，产生毒性损害有关。本研究8例KD患者激酶指标均呈现数倍至十余倍升高，但因各种原因未能进行长期监测，观察激酶变化是否与病程长短相关。另外，所有患者睾酮及黄体酮、雌二醇、卵泡刺激素及垂体泌乳素等性激素均出现不同程度的上升，提示雄激素抵抗表现，这是KD患者较为特异性的表现。此外，非特异性的内分泌代谢异常还包括脂质代谢异常、糖尿病、非酒精性肝病及肝功能受损等，甚至可出现尿潴留、腹股沟疝及Brugada综合征等[11]。既往有研究报道，KD患者体重指数均偏高，这提示KD患者易伴发代谢紊乱。神经电生理检查在KD的诊断及鉴别诊断中十分重要，针极EMG检测结果通常提示急、慢性神经原性损害，可以发现舌肌及颈胸腰骶等各个部位肌肉受累。检测可发现患者在脊髓和脑干运动神经核的病变损害。神经电生理检测提示患者运动神经及感觉神经均受累，可出现传导速度减慢、波幅下降及F波引出率低等。有研究对KD患者行神经活检可见部分受检神经存在脱髓鞘改变[12]，其中，尺神经及腓总神经的运动传导较其他运动神经更易受累[13]。有研究报道约80%以上的KD患者出现腓肠神经SNAP波幅下降，但大多数KD患者在主诉及客观查体时感觉症状并不突出，神经电生理检查时感觉神经受累相较于运动神经更为明显。这可能与AR基因在感觉神经轴索高表达有关。同时，通过神经电生理检查可有效地与肌萎缩侧索硬化(amyotrophic lateral sclerosis,ALS)相鉴别，大约2%的ALS患者合并KD，但ALS通常合并上运动神经元症状及缺少雄激素受损表现，且不累及感觉神经[6]。本研究中患者神经电生理检查均符合KD表现，且均未出现感觉障碍症状。随着基因检测更加便利，临床医师对KD的认识也不断提高。本研究8例KD患者中有5例行肱二头肌部位活检，病理结果多呈神经原性损害，活检结果见肌纤维小角化萎缩、同型群肌化现象，可伴核固缩及淡染等。其中肌萎缩是因运动神经损伤导致肌肉失神经支配，从而导致废用性萎缩，而突变的AR基因表达的多聚谷氨酰胺残基聚集在肌纤维胞浆、核内形成包涵体直接导致肌萎缩[14]。部分肌纤维出现坏死及核内移等表现，可能与慢性失神经支配有关，也可能与激酶的升高有关，导致骨骼肌出现原发性损害[15]。肌肉活检可通过观察不同的肌纤维结构病变，明确区分肌肉的神经原性损害与肌原性损害，是神经肌纤维病变诊断的重要指标之一[16]。结合免疫组化染色也有利于观察肌纤维不同部位蛋白变化来进一步确定病变性质[17]。

根据2011年所修订的KD诊断标准，确诊KD的主要依据为AR基因的第一个外显子 CAG重复序列扩增数大于35[3]。CAG扩增序列数越多，其发病年龄越早，症状越典型。本研究8例患者CAG重复序列数均大于35，诊断KD明确，但比较其发病年龄与症状表现，扩增序列数并未呈负相关性，可能与病例数较少导致证据不足有关，或与KD的起病隐匿性有关，从而导致患者所诉起病时间与真实起病时间不符。KD的典型临床表现是绝大多数为男性患者，极少数女性患者只作为基因携带者，因女性雄激素水平低，所以只呈现出轻微痉挛及慢性电生理检查改变[6]。部分KD患者可出现睡眠呼吸障碍[18]，包括阻塞性睡眠呼吸暂停和夜间低通气，这可能与患者咽部肌肉无力或张力降低导致的间歇性上气道塌陷有关[19]。

综上所述，本研究对KD患者的临床特征、实验室检查、神经电生理及肌肉活检等资料进行总结，可有助于临床医师在工作中对KD的诊断及鉴别诊断，从而更早地完善基因筛查，更早确诊使患者得到及时有效的治疗。