飞秒激光辅助白内障手术联合TECNIS Symfony人工晶状体植入术后视觉质量的临床观察

郭 琳， 李海燕， 李长乐， 马 波

(陕西省西安市人民医院/陕西省西安市第四医院眼科， 陕西 西安 710004)

白内障是一种年龄相关性眼病，45岁左右人白内障发病率约为1～2%，而60岁以上老年人发病率为20%以上，而手术是其治愈的唯一有效途径[1]。飞秒激光的应用可根据白内障患者具体情况设定手术参数，减少人为因素的偏差，其辅助的白内障手术相比于传统超声乳化手术具有更高的安全性和可控性，可使患者术后获得较为清晰的远视力[2]。但因晶状体硬化、弹性减弱，近距离视物仍需辅助。基于折射与衍射原理，人们设计出多焦点人工晶状体(multifocal intraocular lens，MIOL)，依靠衍射光学、远近光能分配等原理提高术后视物清晰度[3]。TECNIS Symfony IOL由美国AMO公司生产，可通过共振促使景深扩展，同时还能减少光学干扰，在欧美已广泛应用于临床[4]。但因欧美人与我国种族、习惯以及视物距离需求均不同，故本研究旨在通过探讨飞秒激光辅助白内障手术(femtosecond laser assisted cataract surgery，FLACS)联合TECNIS Symfony IOL植入术后视觉质量的临床效果，以期为我国白内障患者IOL的选择提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料：选择本院2018年8月至2020年10月诊治的148例(148眼)白内障患者作为研究对象，纳入标准：①经超声、视网膜电图等检查确诊为白内障，其中超声特征为囊膜不光滑增厚，浅、深层皮质可见斑点状或层状强回声，晶状体厚度以膨胀期最大等；视网膜点图特征为a波峰时延长，b波幅值降低，峰时延长。②晶状体核硬度按Emerry分级为Ⅱ～Ⅳ级者；③眼轴长度为22～25mm；④无全身严重疾病者；⑤患者对本次研究知情同意，且经本院伦理委员会审核通过。排除标准：①散光>1.5D者；②合并其他影响视力的眼底病变(如青光眼)以及角膜病变(如角膜变性)者；③既往存在眼部手术或外伤史；④严重干眼者。通过简单随机分组法将患者分为研究组和对照组，各74例，一般资料均衡可比(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2方法：术前均测量IOL度数，对于眼轴>26mm以及近距离工作多者预留约-0.5D，其余患者预留-0.3-0D。术前3d给予左氧氟沙星滴眼液，每2h滴用一次。所有患者均给予FLACS联合IOL植入术。采用飞秒激光制作5.2mm大小连续环形撕囊口，完成碎核，制作12点2.2mm透明角膜切口以及9点辅助切口。针对散光超过7.5D患者采用飞秒激光透明角膜松懈切口矫正。然后在侧切口注入粘弹剂，采用超声乳化仪完成超声乳化，抽吸皮质，注入粘弹剂。植入IOL，调整IOL位置使其居中，抽吸粘弹剂，结束手术。术后所有患者均给予妥布霉素地塞米松滴眼液，4次/d，每周递减，持续4周；溴芬酸钠水合物滴眼液2次/d，持续4周。研究组患者植入TECNIS Symfony IOL，对照组患者植入传统球面单焦点IOL。

1.3观察指标：①视力变化：术后3个月在自然光照条件下采用Cardff视力表检查裸眼远距离(5m)、中距离(60cm)、近距离视力(33cm)以及远视力矫正后的远视力、近视力和中视力。②对比敏感度(contrast sensitivity，CS)：术后3个月采用CS检测仪检测，以视角表示，分为高频段(1.0～0.7度)、中频段(2.5～1.6度)以及低频段(6.3～4.0度)，采用logMAR进行统计分析。③波前像差：术后3个月采用视觉功能分析仪检测患者全眼波前像差。④角膜屈光力和散光力：采用Pentacam检查两组患者手术前后角膜总屈光力以及总散光值。⑤视觉质量：术后3个月采用视功能问卷(Visual FunctionQuestionnaire，VFQ)以及视功能指数(Visual Funtion Index14，VF-14)评估患者术后视觉质量，其中VFQ包括阅读脱镜率、视物满意度(包括近视、中视、远视)。

2 结 果

2.1两组患者治疗后视力变化比较：两组患者裸眼远视力以及矫正远、中、近视力比较无显著差异(P>0.05)，但研究组裸眼中视力、裸眼近视力均显著高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗后视力变化比较

2.2两组患者治疗后CS比较：两组患者治疗后不同角度CS比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗后CS比较

2.3两组患者治疗后波前像差比较：两组患者治疗后总低阶像差比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但研究组总像差以及总高阶像差均低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者治疗后波前像差比较

2.4两组患者治疗前后角膜屈光力和散光力比较：两组患者总屈光力较术前显著降低，总散光力较术前升高(P<0.05)，但两组患者术前、术后比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组患者治疗前后角膜屈光力和散光力比较

2.5两组患者治疗后视觉质量比较：两组患者远视满意度比较差异无统计学意义(P>0.05)，但研究组近视满意度、中视满意度、阅读脱镜率以及VF-14评分均高于对照组(P<0.05)。见表6。

表6 两组患者治疗后视觉质量比较

3 讨 论

白内障是因人眼中晶状体混浊阻挡入射光线，进而引起视力降低的一种疾病。我国目前白内障患者高达400万，且每年有40万新增患者。白内障超声乳化术以及飞秒激光的应用可为白内障患者术后晶体位置的稳定提供有力保障，从而获得较好的术后视力。然后传统的单焦点IOL入射光线在经过IOL后只能形成一个焦点，故只能在某一点提供优秀的视力，其有限的景深促使难以同时获得清晰的远近视力。而MIOL可较好的改善上述缺点，减少近视眼镜的依赖度[5]。但临床实践发现传统的MIOL也存在术后对比度视力降低、眩光、光晕等缺点，对视觉质量具有较大影响。随着患者对MIOL需求的增多，更希望在减少或避免视觉干扰的条件下，获得高质量视力。

TECNIS Symfony IOL通过延长焦深，减少光学干扰和色差，促使产生能靠近黄斑的更为清晰的焦点，从而获得更为清晰的视觉。国外Tognetto D[5]等人通过与单焦人工晶体比较证实了TECNIS Symfony IOL具有更广阔的视力范围，实现了真正意义上的连续视力，提高了白内障患者术后脱镜率。Mencucci R[6]等人对植入术后3个月患者的视力进行分析，发现TECNIS Symfony IOL可提供优质的远中视力，更好的满足平时生活所需。本研究也对此项指标进行了研究，发现两组患者裸眼远视力以及矫正远、中、近视力比较无显著差异，但研究组裸眼中视力、裸眼近视力均显著高于对照组，提示相比于传统球面单焦点IOL，TECNIS Symfony IOL在远视力与其相当的情况下，中、近距离视力更为清晰，与国外既往研究结果相类似[7]。分析其原因，该IOL应用Echelette衍射光栅设计，将折射与衍射技术的优点相结合，对衍射阶梯的轮廓、高度、宽度进行改进，延长焦深，扩大景深，从而优化患者的中、近视力。

既往研究认为MIOL的分光会导致入射光焦点也随之分散，即使提高近视力，也会降低视觉质量，如CS[8]。但近年来有研究发现术后3个月MIOL的CS与单焦点IOL比较无明显差异[9]，本研究结果也显示两组患者治疗后不同角度CS比较均无统计学意义，与后者研究相同。笔者认为可能是因为TECNIS Symfony IOL 作为新一代MIOL，其制作材料折射率与房水相近，可降低入射光在两者相交部位的折射、衍射，优化光线分配，减少IOL对CS视力的影响；该IOL对于光线具有选择性，蓝光可通过，而紫外光不可通过，这一特性可减少光线量损伤，并提高在暗环境下的CS视力。

波前像差也是影响IOL眼视觉质量的重要因素，研究表明采用球面涉及的IOL在植入后会对视网膜成像质量产生一定影响[10]，而非球面IOL在设计中考虑到了材料、倾斜度等对球差的影响，很大程度上改善了眼球差，本研究结果显示两组患者治疗后总低阶像差比较无统计学意义，但研究组总像差以及总高阶像差均显著低于对照组。FLACS虽尽可能的减小了创伤，但术中器械多次进出切口以及仪器产生的热量难以避免会对角膜组织产生损伤，从而影响角膜散光和屈光。本研究结果显示两组患者总屈光力较术前显著降低，总散光力较术前显著升高，但两组患者术前、术后比较均无统计学意义，提示两种术式均对角膜表面散光有一定的影响，但TECNIS Symfony IOL并未增加该影响。笔者认为这可能是因MIOL在设计中无法避免衍射环存在，当入射光在两衍射环交界处时，无法避免产生散射，但目前国内关于TECNIS Symfony IOL对角膜散光影响的研究较为少见，故具体机制和结论仍有待于后续论证。视觉质量是白内障患者对于MIOL的关注重点，以视觉的清晰度、舒适度和稳定度为主。本研究结果显示两组患者远视满意度比较无统计学意义，但研究组近视满意度、中视满意度、阅读脱镜率以及VF-14评分均显著高于对照组，提示TECNIS Symfony IOL在白内障手术中的应用可提高视觉质量。分析其原因可能与TECNIS Symfony IOL可在提高远视力的同时，提供能够满足患者日常生活需求的近、中视力，减少其对眼镜的依赖性有关。

综上所述，FLACS联合TECNIS Symfony IOL植入术，可较好的满足白内障患者视力需求，改善CS，提供优质的视觉质量。但本研究仍存在不足之处，一是纳入患者眼轴长度均为22～25mm患者，对于眼轴不在此范围的患者，本研究结果将不能适用；二是本研究仍需大样本数据论证结果。