完全腹腔镜结直肠癌根治无切口吻合术NOSES Ⅳ式的临床研究

赵子民， 赵恩宏， 陈庆矿， 郑红红， 李建军， 郑 帅

(承德医学院附属医院胃肠外科， 河北 承德 067000)

结直肠癌(Colorectal cancer，CRC)，在中国是影响国民健康的消化系统恶性肿瘤之一。目前，切除肿瘤组织加淋巴结清扫为标准的治疗方法[1]。相较于开腹手术，腹腔镜手术有着创伤小，恢复快的特点[2]。在腹腔镜手术中，切除的标本须在腹部切开一长度约5cm的切口将标本取出，虽然相较于开腹手术腹部切口小，但仍不可避免切口感染、切口疝等并发症[3]。在腹腔镜技术在中国蓬勃发展，腹腔镜低位前切除术配合全直肠系膜切除原则(TME)在直肠癌的外科手术治疗上一直是最为标准的术式。近几年来，腹壁无辅助切口完全腹腔镜下肠肠吻合、经肛门或阴道等自然腔道取标本手术(NOSES)成为了一种术后恢复快、疼痛轻、切口并发症少的手术方式[4]。但经自然腔道取标本手术仍有争议性，尤其是在其无瘤性原则和无菌方面，其安全性与可行性仍需要大量样本数据支持[5]。本次研究主要探讨完全腹腔镜结直肠癌根治无切口吻合术(NOSES)的手术效果，为进一步发展结直肠癌NOSES手术提供数据支持。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2014年1月至2021年1月期间，承德医学院附属医院胃肠外科收治的结直肠癌肿瘤病人120例，患者知情同意，并签署知情同意书。60例行完全腹腔镜下结直肠癌根治无切口吻合术(实验组)，平均年龄(61.05±10.21)岁，平均BMI(24.09±3.19)Kg/m2。实验组患者均无腹部的标本取出切口，标本经自然腔道肛门取出。60例行传统腹腔镜结直肠癌根治术(对照组)，平均年龄(59.58±10.63)岁，平均BMI为(25.12±3.92)Kg/m2。对照组患者全部行下腹部5cm切口取出标本。两组患者均无预防性造瘘或中转开腹病例。纳入标准：①术前结肠镜病理报告诊断为恶性肿瘤；②行完全腹腔镜下结直肠癌根治无切口吻合术或传统腹腔镜结直肠癌根治术。排除标准：①存在严重手术禁忌；②有远处转移；③因其它疾病需中转行开腹手术者；④行Miles手术者；⑤预防性造瘘者。

图2 调整挂线位置，切断肿瘤近端肠管

图3 吻合器订座穿出肠管

图4 肿瘤标本装入保护套，从肛门拉出

1.2手术步骤:①建立腹腔镜操作及探查：全身麻醉成功后，取改良截石位，常规消毒铺巾，建立气腹，维持气压于12mmHg，置入戳卡，镜头经脐部入腹常规探查。②乙状结肠的解剖分离：向头侧拉起乙状结肠，紧张其系膜，在黄白交界线处切开，向头侧分离肠系膜下动脉根部。经此进入Told’s间隙层面，向头侧分离，直到肠系膜下动脉根部，继续游离Told’s间隙，直至到达乙状结肠消失的Told’s线，清除肠系膜下动脉根部周围淋巴，止血夹夹闭肠系膜下动脉。在乙状结肠系膜后面和前面轮流游离。切开结肠外侧腹膜反折，将乙状结肠向右侧反转，在其系膜和肾前筋膜的之间的Told’s筋膜间隙内向内侧游离，游离至肿瘤下5cm。③直肠解剖：自骨盆侧行直肠的游离，根据全直肠系膜切除(TME)原则，游离直肠后方至腹膜折返处，游离直肠前壁，游离至肿瘤下缘5cm。④肿瘤切除与标本取出：游离至肿瘤下5cm处，将直肠上段、乙状结肠中下段及对应系膜一并切除。扩肛，碘伏棉球消毒远端肠管，打开直肠残端，自肛门置入保护套将吻合器头部装入套内，自肛门送入腹腔。肿瘤上缘15cm切开肠管，置入挂线的吻合器头部，钳夹挂线调整位置，闭合器闭合肠管，钳夹挂线，使吻合器头刺出穿出肠管。标本装入保护套内，自肛门拉出体外。见图1～4。⑤进行端端吻合：闭合远端直肠残端，充分括肛后，置入吻合器枪身，完成端端吻合术。置1枚盆腔引流管，肛管处放置胶管1根。

图1 肿瘤近端肠管打开，吻合器钉座完全置入肠管

1.3观察指标:①病人的一般情况：性别、年龄、BMI，术前肠镜报告的肿瘤距肛门距离。②手术相关指标：对两组的手术时间长短、手术中血液丢失量的多少、手术完成后第一次排气和(或)排便时间、手术完成后第一次进食时间、术后住院时间及术后并发症等情况进行统计学分析。手术时间以麻醉记录单为准，术中出血量的收集方法为术中吸引器总的收集量减去腹腔冲洗液的量。观察患者术后睡眠质量与疼痛程度。采用匹茨堡睡眠质量指数量表与疼痛视觉模拟评分法进行观察。参照Williams标准、Kirwan分级2种方法评估术后肛门功能及满意程度。③病理情况：病理类型、分化程度、TNM分期、术中淋巴结清扫数量、肿瘤最大直径、环周切缘情况。

1.4统计分析:利用SPSS26.0统计软件对相关数据进行处理、分析和处理。计量数据通过t检验表示为平均标准偏差。计数数据通过χ2检验以频率表示，P<0.05被认为具有统计学意义。

2 结 果

2.1基本资料的比较:两组患者在性别、年龄、BMI、肛门到肿瘤下缘的距离、肿瘤最大直径等方面统计学结果无差异(P>0.05)。见表1。

表1 患者基本资料的比较

2.2两组患者的术中指标的比较:两组病人在术中出血量、术后首次排便时间、术后首次进食时间及淋巴结清扫数量方面统计学结果无差异(P>0.05)。两组手术时间长短、术后住院时间长短的比较，差异有统计学意义(P<0.05)，实验组手术时间长于对照组，但实验组的术后住院时间小于对照组的术后住院时间。睡眠评分与疼痛指数的不同具有统计学意义(P<0.05)，睡眠质量和疼痛方面，实验组优于对照组。见表2及表3。

表2 手术相关指标的比较

表3 睡眠与疼痛评分

2.3两组术后并发症的比较:分析术后并发症如吻合口瘘、肠梗阻、切口感染等的临床资料。实验组术后60例患者中，吻合口瘘2例，切口感染1例，无术后肠梗阻。对照组60例患者中，吻合口瘘4例，肠梗阻1例，切口感染1例。两组术后并发症的统计分析无统计学差别(P>0.05)。见表4。

表4 术后并发症(n)

2.4术后病理情况:实验组在60例病理样本中，溃疡型腺癌46例，肿块型腺癌14例，平均肿瘤最大直径(4.24±1.71cm)。根据AJCC TNM分期，Ⅰ期患者数量为3例(5.0%)，Ⅱ期患者数量为33例(55.0%)，Ⅲ期患者数量为24例(40.0%)对照组在60例病理样本中，溃疡型腺癌46例，肿块型腺癌14例，平均肿瘤最大直径(3.86±1.68cm)。根据AJCC TNM分期，Ⅰ期患者数量为5例(8.3%)，Ⅱ期患者数量为32例(53.3%)，Ⅲ期患者数量为23例(38.3%)。两组术后病理显示均无切缘阳性病例。见表5。

表5 术后病理

3 讨 论

根据全球统计结果显示，结直肠癌发病率，占所有肿瘤发病率的第3位[6]。手术治疗仍是目前的主流治疗方式，随着社会发展和技术的进步，手术方式和器械的发展越来越多样化。腹腔镜结直肠癌根治术相较于传统开腹手术有着不可比拟的优势[7]。

近几年，随着外科技术的不断发展，在保证手术根治度的前提下，外科医师越来越追求手术“微创”化。经自然腔道取标本手术(NOSES)，是结直肠肿瘤手术再一次“微创”的标示。该手术避免了腹壁切口，保留了腹壁原有功能，术后腹部瘢痕减少，美观，降低了患者的心理压力。有研究显示[8]，腹部手术切口越大，对病人带来的疼痛越强烈，同时加大了患者的负面情绪，不利于患者的术后恢复。因NOSES手术减少了腹部切口，创伤小，术后疼痛感降低，睡眠质量提高，有利于病人早期下床活动，恢复迅速。NOSES手术的优点与在本次研究中，实验组疼痛评分的值与平均睡眠质量评分明显优于对照组的结果相吻合，另外，两组的胃肠功能恢复时间、术中出血量、术中清扫淋巴结数量及术后并发症的差异无统计学意义(P>0.05)，但在手术时间方面，实验组的手术时间长于传统腹腔镜手术的手术时间，手术时间的长短大多数取决于手术医师对于手术熟练程度的掌握，随着手术数量的增多，手术医师对完全腹腔镜下无切口吻合术的技术的日渐熟练，可进一步缩短手术时间。实验组患者术后住院时间与对照组患者相比，差异有统计学意义。两组住院时间的差异再一次证明了接受完全腹腔镜结直肠癌根治无切口吻合术的患者术后恢复快，可早期出院，降低了患者经济负担。在术后并发症方面，实验组发生术后吻合口瘘2例，术后切口感染1例，对照组发生术后吻合口瘘4例，肠梗阻1例，切口感染1例。两组的术后并发症发生率的不同，无统计学意义。对于发生术后并发症患者进行病例分析，发现产生术后并发症的患者，术前严重的基础疾病是高危原因，如糖尿病、高血压，而腹腔镜NOSES手术无腹壁切口，从而基本避免了腹壁切口疝等腹壁并发症。在经自然腔道取标本的手术操作过程中，腹腔内打开肠管以及经肛门将吻合器头送入腹腔等操作，是造成术后感染的重要因素。为降低因手术操作而导致的术后并发症，我们在手术操作上创新性地运用了完全腹腔镜下吻合器订座挂线肠腔内反刺加荷包缝合技术，消除肠肠吻合时形成的危险三角，降低了术后吻合口瘘的发生率。在标本取出过程中我们也创新性的运用TEO(经肛门手术操作系统)，可以保护肛门在标本取出过程中不被撕裂，保护肛门功能，也最大程度上使肿瘤标本保持完整，同时降低了手术操作难度。NOSES手术要求在全腹腔镜下操作，保证术中的无瘤原则是手术根本，本次研究中，全部患者未出现环周切缘阳性病例以及腹腔感染情况，这要求NOSES术者有着丰富的腹腔镜手术经验，在实际操作中，手术越来越规范，操作逐渐熟练，术中稀碘伏和蒸馏水反复冲洗腹腔，术者之间的密切操作，来保证手术的安全性。

相较于传统腹腔镜手术，经自然腔道取标本手术(NOSES)取消了腹部切口，仅存几个戳卡孔，降低了腹部切口感染、腹壁切口疝的可能，肿瘤根治程度与传统腹腔镜手术无差异，康复时间快，值得进一步推广。