不同甲状腺结节大小超声引导下细针穿刺细胞学诊断敏感性和准确性比较

杨增娣， 杨艳婷， 吕永燕， 任明磊， 童清平

(中国人民解放军联勤保障部队第901医院超声诊断科， 安徽 合肥 230061)

甲状腺结节是临床常见的内分泌疾病，近年来发病率不断增长。相关流行病学研究显示[1]，约有90%～95%的甲状腺结节为良性，仅有5%的结节为恶性，由于良恶性甲状腺结节的治疗方法存在较大差异，对于甲状腺结节良恶性的鉴别仍是目前临床关注的重点之一。超声引导下细针穿刺细胞学(Ultrasound-guided fine needle aspiration cytology，US-FNAC)是目前公认的判断甲状腺结节的重要检查手段之一，具有安全简便、并发症少、准确性高等优势，但有研究指出[2]，穿刺活检器具性能、穿刺和细胞涂片人员操作水平、甲状腺结节特征等因素直接影响着US-FNAC检查的阳性预测值和灵敏度，约有0.1%～33.6%的US-FNAC检查无法获得明确诊断。既往研究发现[3]，甲状腺结节大小与US-FNAC检查结果存在相关性，也有学者指出甲状腺结节大小不会影响检查结果的准确性。因此本研究主要对本院不同大小的可疑甲状腺结节患者US-FNAC检查的结果进行回顾性分析，以期为超声医生选择US-FNAC目标结节提供参考依据。

1 资料与方法

1.1一般资料:采用回顾性分析方法，收集2018年4月至2021年4月期间于本院门诊进行检查发现甲状腺结节患者的临床资料，所有患者均接受术前高分辨超声、US-FNAC和细胞病理学检查，手术切除后获得病理金标准结果。排除标准：①穿刺失败或者病理结果无法确定良恶性病变者；②伪影较多、图像质量差或不完整。本次研究中因图像信息及细胞病理学结果不完整者排除后，最终纳入136例，其中男38例，女98例；年龄22～68岁，平均(45.12±8.31)岁；共穿刺136个甲状腺结节，结节直径最大径4～50mm，平均(8.57±2.94)mm。

1.2仪器和方法

1.2.1超声检查:采用日立VISION PERIRUS和Philips IU22 MATRIX 彩色多普勒超声诊断仪，L5～12MHz探头。指导患者取仰卧位，在颈肩部垫适宜的垫枕，使患者头后仰，充分暴露颈部，先使用高频探头对患者甲状腺进行常规二维扫查，观察结节所在位置、大小、形态、边缘、钙化等情况，并使用彩色多普勒检查患者结节血流灌注情况，根据甲状腺影像报告和数据系统(thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS)进行分类，见图1。

1.2.2US-FNAC检查：US-FNAC检查由经验丰富的超声介入组高年资主治或以上职称医师完成，操作流程遵循《超声引导下甲状腺结节细针穿刺细胞学检查实践指南》[4]进行，具体为：患者取仰卧位，充分暴露颈部后，常规消毒铺巾，进行局部麻醉。选择最佳进针角度和路径后，操作者使用一次性5mL注射器和23G吸引活检针，在超声引导下对目标结节进行有或者无负压、多位点反复穿刺，保证针尖位于病灶，每个结节常规取材3次，取出抽吸物(约0.5mL～1mL)涂抹于载玻片上，若取得标本不满意则重复穿刺，推片后用95%酒精浸泡固定染色，显微镜阅片。标本满意标准：单张涂片上至少6个滤泡细胞团，各细胞团至少有10个细胞形态保持完整的细胞或者出现显著非典型性细胞，见图2。

图2 不同大小甲状腺结节FNA示意图

1.2.3术后病理及分组:细胞病理学和术后病理诊断结果均有具有丰富经验的专门负责甲状腺病理检查的高年资医生进行判断。细胞病理学检查结果参照Bethesda标准[5]，Ⅰ类：标本不满意或无法明确诊断；Ⅱ类：良性病变；Ⅲ类：不确定，即意义不明确的细胞非典型病变；Ⅳ类：可疑滤泡肿瘤或滤泡肿瘤；Ⅴ类：可疑的恶性肿瘤；Ⅵ类：恶性肿瘤。将Ⅰ类、Ⅲ类纳入不能确诊结果，Ⅱ类纳入阴性结果，Ⅳ类、Ⅴ类和Ⅵ类纳入阳性结果。按照结节最大径将136个结节分为4组，A组：最大径4～5mm；B组：6～10mm；C组：11～20mm；D组：>20mm。统计并计算各组的阴性率、无法确诊率和阳性率，分析阳性预测值和阴性预测值；同时以术后病理结果作为金标准，将US-FNAC细胞病理学检查结果与之比较，结果一致为相符，不一致为不相符，计算各组准确率。(见图3)

图3 甲状腺结节细针细胞学病理与术后组织学病理图

病例2：患者，男性，46岁，甲状腺左侧叶结节进行FNA，细胞学病理诊断甲状腺乳头状癌，随即进行手术切除，术后组织学病理诊断乳头状癌，符合FNA结果图F:甲状腺结节细针穿刺细胞学示细胞核增大，呈卵圆形或不规则形，有纵沟核沟图G:甲状腺结节术后组织学示肿瘤细胞呈乳头状排列，细胞核为毛玻璃状，可见核沟与核内包涵体

1.3统计学方法:本次研究所得数据应用SPSS21.0分析处理，计数资料以例或%表示，多组率的比较检验采用K-W检验法，检验量以H表示。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1各组Bethesda分类结果与术后病理诊断结果比较:US-FNAC检查细胞病理学Bethesda分类结果中，Ⅰ类1个，Ⅱ类36个，Ⅲ类2个，Ⅳ类2个，Ⅴ类38个，Ⅵ类57个，对照手术后病理结果其中恶性率分别为0.00%、30.56%、0.00%、100.00%、97.37%、100.00%，其中乳头状癌99个，占结节总数百分比为72.79%(99/136)；滤泡状癌3个，占结节总数百分比为2.21%(3/136)；髓样癌2个，占结节总数百分比为1.47%(2/136)；未分化癌1个，占结节总数百分比为2.94%(1/136)。见表1。

表1 各组Bethesda分类结果与术后病理诊断结果比较n(%)

2.2各组US-FNAC结果统计:A组US-FNAC结果不能确诊率最高(4.76%)，但各组不能确诊率比较差异无统计学意义(P>0.05)，ABCD各组US-FNAC阳性结果、阴性结果频率差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 各组US-FNAC结果统计n(%)

2.3US-FNAC对不同大小结节的诊断效能:US-FNAC对>20mm结节的诊断灵敏度和准确性最高，分别为100.0%和98.3%，对4～5mm的结节诊断灵敏度和准确度均较低，为92.9%和90.1%，见表3。

表3 US-FNAC对不同大小结节的诊断效能比较

3 讨 论

US-FNAC是一种多用于甲状腺结节患者术前检查的微创病理学检查方法，通过超声引导采用细穿刺针对患者结节处少量脱落细胞、血液和组织进行抽吸涂片，具有操作简单、创伤小、安全性高等优势，能够从多个不同部位进行穿刺，进而提高甲状腺结节诊断的准确性，近年来在鉴别甲状腺结节性质的检查中应用广泛[6]。国外相关文献发现[7]，US-FNAC评价甲状腺结节的良恶性的敏感度、特异度和准确度分别为79.0%、98.5%和87.0%。而国内学者汪冠军[8]研究发现，使用US-FNAC评估甲状腺结节的良恶性的敏感度和特异度分别为88.24%和97.77%，可见US-FNAC在鉴别甲状腺结节良恶性中效果良好。本研究结果显示：A、B、C、D各组US-FNAC阳性结果、阴性结果频率差异具有统计学意义，进一步证实了US-FNAC在鉴别甲状腺结节良恶性中的效果良好。

但有研究指出[9]，US-FNAC结果准确性容易受到目标结节位置、直径大小、穿刺针类型、穿刺手法等因素影响，仍有部分穿刺标本不能得出明确诊断，尤其是针对不同直径大小的甲状腺结节良恶性的鉴别，US-FNAC的诊断效能仍然存在争议。Aydogan等[10]学者将514个甲状腺结节按照结节最大径分为A组(<10mm)、B组(10～29mm)和C组(≥30mm)三组，结果显示US-FNAC诊断A组结节的敏感性、特异性和准确性分别为92.0%、100%和95.1%，诊断B组结节的敏感性、特异性和准确性分别为80.7%、99.1%和92.9%，诊断C组结节的敏感性、特异性和准确性分别为70.0%、98.9%和95.8%，提示≥30m的甲状腺结节使用US-FNAC诊断准确性明显低于10～29mm和<10mm的结节。而国内学者方达等[11]研究中，将250个结节按照结节最大径分为Ⅰ组(<5mm)、Ⅱ组(5～10mm)、Ⅲ组(10.1～20mm)和Ⅳ组(>20mm)，结果发现US-FNAC诊断I组的敏感度为100%，特异度为33.33%；Ⅱ组敏感度为88.76%，特异度为50.0%；Ⅲ组敏感度为93.13%，特异度为83.33%；Ⅳ组敏感度为97.37%，特异度为88.24%，提示US-FNAC诊断不同大小的甲状腺结节均具有较高的价值，但对于4～5mm的甲状腺结节患者应积极接受随访。本研究结果中，A组US-FNAC结果不能确诊率最高(4.67%)，可能是因为小结节操作难度较大，直径较小、钙化明显，穿刺时针头进入正常组织中，进而影响取材准确性等[12]。但各组不能确诊率比较无统计学差别，说明本组进行US-FNAC的操作医生穿刺取材技术成熟，其操作技能并未对取材准确性造成一定影响，推测可能是随着结节直径的增大，与较大结节相比较，小结节的常规超声的可疑特性的诊断效能明显降低。

本研究中，US-FNAC对>20mm结节的诊断灵敏度和准确性最高，分别为100.0%和98.3%，对4～5mm的结节诊断灵敏度和准确度均较低，为92.9%和90.1%，ABCD四组阳性预测值比较无统计学差别，其阳性预测值略高于既往部分研究结果[13]，可能是由本组进行US-FNAC的操作医生穿刺取材技术成熟和病理细胞学检查的医生经验丰富的共同作用，进一步证实了US-FNAC在诊断可疑的甲状腺结节中的诊断价值。另外随着结节的增大，其阴性预测值随之增高，但ABCD四组阴性预测值比较无统计学差别，可能是甲状腺疾病病因复杂，经过甲亢药物、放射等临床治疗，或因出血囊性病变所致的修复性病变等因素，均会导致直径越大的结节出现坏死、液化的概率增加，引起滤泡上皮细胞异型性改变，进而出现误诊等情况。

综上所述，US-FNAC诊断不同大小的甲状腺结节均具有较高的价值，对于11～20mm和>20mm的甲状腺结节有较高的诊断准确度，对于4～5mm的甲状腺结节患者应积极接受随访，在临床诊断时可联合血液学检查或分子标记物检测，避免漏诊。