腹腔镜下辅助LAM对直径>10cm子宫浆膜下肌瘤患者的效果分析

肖冰冰

(安徽省界首市人民医院， 安徽 界首 236500)

子宫肌瘤为常见的一种良性肿瘤，属于一种雌孕激素依赖的肿瘤，常发病人群为育龄期妇女，发病率占75%[1]。直径>10cm子宫肌瘤过大会影响手术野的暴露，医疗风险及手术难度加大，手术治疗中多采用剖腹手术进行治疗，但传统的开腹手术切口由于切口较大，往往会出现感染等术后并发症的发生[2]。随着腹腔镜设备的不断完善，利用腹腔镜辅助下腹壁小切口子宫肌瘤剔除术(laparoscopically assisted myomectomy，LAM)方案治疗，可有效降低损伤，且此方法具有小切口、小损伤的优点。目前该技术应用较为成熟，可规避因脏器过度暴露而引起术后并发症等风险的发生，使手术质量得到提高[3]。本文根据手术治疗方式的不同，观察并分析腹腔镜下辅助LAM对直径>10cm子宫浆膜下肌瘤患者的效果及影响，为临床直径>10cm子宫浆膜下肌瘤治疗方案提供数据参考。

1 对象与方法

1.1研究对象:本文选取2017年11月至2020年11月在我院就诊的直径>10cm子宫浆膜下肌瘤患者80例，年龄29～54岁，病程1～6年，身高146～173cm，体重55～86kg，肌瘤部位：前壁30例，后壁20例，宫底18例，峡部7例，阔韧带5例；按照随机数字表法分为常规组(39例)和观察组(41例)。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。纳入标准：①所有患者均符合《实用妇产科学》中关于直径>10cm子宫浆膜下肌瘤的诊断标准[4]；②均经超声影像学及宫颈细胞学确诊的患者；③本文研究患者及其家属均知情，签署知情同意书，经过我院伦理委员会批准。排除标准：①伴有其他子宫疾病的患者；②伴有双侧卵巢异常的患者；③伴有盆腔器官疾病的患者；④伴有心肝肾等脏器功能异常的患者；⑤伴有其他恶性肿瘤的患者；⑦伴有严重哮喘高血压病、糖尿病的患者。

表1 两组患者临床基线资料的比较

1.2手术方法:两组患者在手术前均要禁食6h，进行全麻或者持续硬膜外麻醉。常规组采用传统开腹方案进行治疗，嘱咐患者取平卧位置，于腹部正中选取纵向或者横向进行切口，选取耻骨联合处将皮肤逐层分开，随后入腹腔对子宫肌瘤所处具体大小及位置进行探查(图1)。于基底部注射10mL的垂体后叶素(陕西发展医药有限公司,H34022977)6U+0.9%氯化钠注射液(辰欣药业股份有限公司,H37022336)，切开肌瘤外包膜，然后剔除肌瘤结节，采用可吸收缝合线连续缝合切口，闭合瘤腔与腹腔(图2)。观察组采用腹腔镜下辅助LAM进行治疗：嘱咐患者取膀胱截石位置，于脐窝上缘约1cm处横向进行切口，建立气腹后置入5mm腹腔镜进行探查(图3)，观察肌瘤有无粘连、解剖关系、个数及位置大小，在耻骨联合处，横向切开4cm，随后逐层进腹，将子宫位置进行调整，暴露肌瘤的位置且处于切口下方，在包膜内注射10mL的垂体后叶素6U+0.9%氯化钠注射液，将肌瘤表面假包膜打开，然后进行逐步碎瘤，将所有可触及肌瘤结节逐个剔除(图4)。使用1-0号可吸收线，进行8字缝合肌瘤蒂部的血管，分层连续缝合子宫切口(图5)。

图1 耻骨处将皮肤逐层分开探查肌瘤大小及位置

图2 切开肌瘤外包膜剔除肌瘤结节

图3 脐窝上缘进行横向切口，腹腔镜探查

图4 观察肌瘤整体情况，将所有可触及肌瘤结节逐个剔除

腹腔镜下辅助LAM手术图片(注：图片顺序同上述手术操作步骤一致)

1.3观察指标

1.3.1术中及术后指标检测:观察并记录两组患者手术时间，术中及术后的恢复情况，术中出血量，术后并发症,术后排气时间、住院时间、手术时间。采用微循环检测仪(郑州天益健生物科技有限公司,ZL103)检测两组患者在术前及术后1d、7d毛细血管管径、血流灌注、血液流态积分。

1.3.2疼痛评分、术后疼痛消失时间、肌瘤体积:采用VAS评估表对患者疼痛情况进行评分，患者分数越高说明疼痛程度也会逐渐增加，VAS评分是通过患者主观的疼痛感觉进行评分，一端0是代表没有疼痛感觉，另一端10代表疼痛严重，此评分是由患者根据自己疼痛程度进行评分的。肌瘤体积：按公式πabc/6cm3计算，a、b、c(B超测量肌瘤的三维切面最大径线，多发性肌瘤按照最大肌瘤体积计算)；观察并记录两组患者术后疼痛消失时间。

1.3.3统计手术治疗效果及术后并发症发生情况：根据《子宫肌瘤的诊治中国专家共识》[5]中患者临床症状评价治疗效果，显效：患者临床体征、症状及子宫肌瘤均完全消失；有效：患者临床症状及体征明显改善；无效：患者临床症状及体征无改善；治疗总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。观察两组患者在手术过程中术后并发症发生情况，主要包括：切口感染、皮下气肿、过性发热，并作组间比较。

2 结 果

2.1两组患者的手术指标的比较:观察组术后排气时间、住院时间、术中出血量低于常规组，手术时间高于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者的手术指标的比较

2.2两组患者手术前后宫颈局部微循环水平的比较:两组术前毛细血管管径、血流灌注及血液流态积分，差异无统计学差异(P>0.05)。两组患者术后1d、7d毛细血管管径、血流灌注低于两组术前，血液流态积分高于两组术前，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者手术前后宫颈局部微循环水平的比较

2.3两组患者VAS评分、术后疼痛消失时间、肌瘤体积的比较:两组术后1d、7d VAS评分高于两组术前，差异均有统计学意义(P<0.05)，观察组术后1d VAS评分低于常规组，观察组术后7d VAS评分低于常规组，观察组术后疼痛消失时间低于常规组(t=6.230，P=0.001)，观察组术后肌瘤体积低于常规组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者VAS评分术后疼痛消失时间肌瘤体积的比较

2.4两组患者临床疗效的比较:观察组治疗总有效率高于常规组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组临床疗效比较n(%)

2.5两组患者术后并发症比较:与常规组相比，观察组术后并发症发生率较低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表6。

表6 两组患者术后并发症比较

3 讨 论

子宫肌瘤常以往常常采用传统开腹手术方法治疗，因其具有较广的适应性，不受肌瘤大小、数目及所处位置的限制，技术难度较低并且疗效确切[6]。但是传统开腹手术对于患者腹腔干扰、损伤较大且还容易造成患者体内环境发生紊乱，增加切口感染等术后并发症风险，导致患者术后恢复情况较差。

腹腔镜下辅助LAM手术是在保留了腹腔镜微创化的基础上，同时还具有开腹手术的优点，二者完美结合能够实现优势互补的效果，该技术在目前是较为成熟的一种技术[7]。本文研究显示，腹腔镜下辅助LAM能够缩短直径>10cm子宫浆膜下肌瘤患者术后排气时间、住院时间及手术时间，减少术中出血量，从而有利于患者术后的恢复。Asgari Z等[8]研究中发现，腹腔镜下辅助LAM手术是根据肌瘤大小选择脐窝上缘约1cm处横向进行切口，置入腹腔镜进行探查，以保证手术视野足够大便于操作，从而使其与子宫血管吻合支的方向保持一致，从而减少术中的出血量。而毛细血管管径、血流灌注、血液流态积分能够综合反映患者集体的血供情况，从而了解患者术前和术后的整体状况。在本文研究中，腹腔镜下辅助LAM能够升高直径>10cm子宫浆膜下肌瘤患者毛细血管管径、血流灌注，降低血液流态积分，从而改善患者微循环功能。MacKoul P等[9]研究中腹腔镜下辅助LAM术在实施过程中对患者腹腔部位产生的不良影响较小，其在清除肌瘤的同时还能有效控制机体内微循环状态，本文研究结果与其一致。

腹腔镜下辅助LAM借助腹腔镜进行探查，可有效扩大手术的视野且获得较为清晰的影像学资料，同时对患者机体邻近组织损伤较小，利用电凝止血减少术中出血量，减轻患者疼痛感。在本文中，采用腹腔镜下辅助LAM能够降低直径>10cm子宫浆膜下肌瘤患者VAS评分及肌瘤体积，缩短术后疼痛消失时间，从而有效减轻患者的疼痛。MacKoul P等[10]研究中发现，对于临床症状的育龄期患者，采用腹腔镜下辅助LAM手术首选的手术方法，其与传统开腹手术相比，其对患者术后疼痛程度及干扰较小。而传统开腹手术容易影响术后恢复进程，增加患者切口感染等术后并发症的风险。在本文研究结果中，腹腔镜下辅助LAM能够提高直径>10cm子宫浆膜下肌瘤患者治疗总有效率，减少术后并发症的发生。腹腔镜下辅助LAM手术是在可视条件下严格按照无菌化操作，采用较小的手术范围，能够缩短患者术后排气时间，降低切口感染的发生及加快患者术后的恢复，缓解患者术后疼痛，其在手术操作过程中一定要注意观察肿瘤边界，并对出血位置及时控血，避免伤口感染事件的发生。

综上所述，腹腔镜下辅助LAM能够减少直径>10cm子宫浆膜下肌瘤患者术中出血量，缩短患者术后排气时间、住院时间、术后疼痛消失时间及手术时间，减小肌瘤体积，减轻患者术后的疼痛，改善患者微循环功能，疗效显著。