锁定钢板固定股骨转子下SeinsheimerⅤ型骨折

丁文彬，李康养，林宇生

［华中科技大学协和深圳医院（南山医院）骨关节科，广东深圳 518052］

股骨转子下骨折通常是指小转子以远5 cm以内的骨折，是一种极不稳定的骨折［1］。其中的SeinsheimerⅤ型主要是指股骨转子下骨折合并转子间骨折，为股骨转子下骨折最为复杂的一种类型，复位困难，手术治疗方式尚存在争议。2014年9月—2019年1月本科采用锁定钢板治疗16例股骨转子下SeinsheimerⅤ型骨折，取得满意疗效，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组16例，男10例，女6例；交通车祸伤11例，高处坠落伤4例，跌倒摔伤1例；年龄25～64岁，平均（46.19±12.85）岁。纳入标准：股骨转子下骨折，Seinsheimer分型为Ⅴ型，手术方式选择股骨近端锁定钢板内固定。排除标准：（1）开放性骨折；（2）病理性骨折；（3）陈旧性骨折；（4）使用髓内固定系统。受伤至手术时间为12～168 h，平均（99.75±51.98）h。本研究通过医院伦理委员会批准备案，所有患者或其直系家属签署知情同意书。

1.2 手术方法

取牵引床上平卧位，全身麻醉或腰硬联合麻醉后，健侧肢体屈髋外展外旋放置在托脚架上，患侧肢体纵向牵引并内收内旋，先行转子下骨折复位，再行转子间骨折的初步复位。术区常规消毒铺巾，体表标记大转子及股骨干长轴，沿体表标记取股骨外侧纵行切口，依次切开皮肤、皮下组织、阔筋膜及股外侧肌筋膜，钝性分离股外侧肌，暴露转子下骨折，直视下用点式复位钳复位较大的骨块或螺旋形骨折，尽量避免剥离股骨内侧、破坏血运，克氏针或拉力螺钉临时固定转子下部位，再行转子间骨折复位。取合适长度的锁定钢板，顺切口插入，贴服后近端沿股骨颈下缘打入1枚克氏针，确定钢板高度位置，再参考体外同样形状的钢板，切开最远端螺孔皮肤及软组织，拧入套筒，确定钢板的前后位置，位置满意后，设计近端空心钉、皮质骨拉力螺钉、锁定螺钉分布，并钻孔拧入。此过程需反复透视，确保骨折复位及维持。冲洗切口，逐层缝合。

术后常规追加抗生素1次，术后12 h恢复术前低分子肝素抗凝方案，尽早拄双拐下地患侧不负重行走，6～8周后开始部分负重，随访期间根据X线片骨痂形成速度决定完全负重时间。

1.3 评价指标

记录患者围手术期资料、骨折愈合时间及并发症发生情况，末次随访采用视觉模拟评分法（visual analogue scale,VAS）、髋关节伸屈活动度（range of motion,ROM）、髋关节Harris评分评价临床疗效，其中髋关节Harris评分包括疼痛评分（44分）、功能评分（47分）、关节活动度评分（5分）及肢体畸形评分（4分）。总分≥90分为优；总分80～89分为良；总分70～79分为中；总分＜70分为差。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析，计量数据以±s表示，资料呈正态分布时，组间比较采用独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 围手术期情况

本组16例患者均顺利完成手术，术中无重要血管、神经损伤；手术切口长度10.4～15.3 cm，平均（12.50±1.45） cm；手术时间 100～160 min，平均（133.75±18.21）min；术中出血量 300～600 ml，平均（493.75±83.42）ml；术后1例出现切口脂肪液化，经积极换药处理后切口愈合，其余切口均一期愈合；所有患者均未出现切口感染、深静脉血栓等早期并发症。

2.2 随访结果

所有患者均获随访，随访时间12～30个月，平均（22.52±5.04）个月；骨折临床愈合时间6～10个月，平均（7.88±1.15）个月。随访期间均未出现内固定失效、骨折不愈合、髋内翻畸形及肢体短缩等并发症。末次随访 VAS评分 0～2分，平均（0.50±0.63）分，ROM为124°～145°，平均（135.88±6.30）°，髋关节Harris评分，总分73～95分，平均（88.19±6.28）分，临床结果评定为优10例，良5例，可1例，优良率93.75%。典型病例见图1。

图1 患者，男，34岁，右侧股骨转子下SeinsheimerⅤ型骨折 1a,1b:术前髋关节正侧位X线片示股骨转子下骨折合并股骨转子间骨折，符合SeinsheimerⅤ型 1c:术后2 d髋关节X线片示内固定位置良好，骨折复位满意 1d:术后5个月髋关节X线片示骨折愈合良好

3 讨论

股骨转子下骨折约占髋部骨折的10%～34%［2］，常见于年轻人的高能量损伤和老年人的低能量损伤。股骨转子下区域为转子间松质骨和骨干皮质骨之间的移行区，血液供应相对脆弱，局部应力高度集中，压应力、张应力、扭转力相互交织，负重时肢体需承受数倍于体重的应力［3］。另外，髂腰肌可引起骨折近端屈曲和外旋，臀中肌可引起骨折近端外展，股四头肌、腘绳肌和内收肌引起股骨远端内收和股骨干的短缩［4］。肌肉牵拉的不平衡，导致此处骨折移位明显，尤以SeinsheimerⅤ型骨折处理起来最为棘手。

通常认为股骨转子下骨折治疗的基础在于解剖复位和手术固定，非手术治疗仅适用于身体虚弱、无法耐受手术者，预后普遍较差，不良结果概率高达50%［5］。目前手术的争论多在髓内和髓外固定的选择上［6］，因生物力学中心固定优势，通常髓内固定是四肢骨干骨折的首选手术方案［7］。Beingessner等［8］研究报道高达58%的股骨转子下骨折需要通过切开操作实现解剖复位。SeinsheimerⅤ型骨折作为不稳定难复型转子下骨折，单纯闭合复位失败率高，相比之下，髓内钉操作的优势并不十分明显。随着髓外固定材料设计的更新和操作的微创化，越来越多的学者开始接受并尝试使用锁定钢板固定［9，10］。

通过本组收治的16例股骨转子下SeinsheimerⅤ型骨折，进一步加深对锁定钢板的认识：（1）术中剥离采取有限显露模式，符合BO理念，未对有软组织相连的骨块行完全游离，复位较大骨折块时使用点式复位钳操作，减少对局部血运的破坏，且主要操作局限在股骨外侧，未过多向内侧做环形剥离；（2）注重股骨压力侧骨质的重建，通常认为股骨外侧钢板主要在外侧发挥张力带作用，内侧骨皮质的不连续会极大程度影响髓外固定效果，导致髋内翻、内固定失效的发生。因此作者在手术过程中对内侧皮质骨块移位的处理，使用骨钩、点式复位钳辅助复位，临时克氏针固定，重建内侧支撑；（3）股骨近端锁定钢板的设计，可以同时兼顾到转子下骨折和转子间骨折，和既往的动力髋螺钉系统相比，锁定钢板提供了内支架模式，与骨折端形成了角稳定性复合体。朝向股骨颈方向的3～4枚空心锁定螺钉，可以更好地提供股骨头颈区域的把持力和抗扭转力。

综上所述，股骨转子下SeinsheimerⅤ型骨折复位困难，锁定钢板固定是一种安全有效的方法，值得临床上推广。