氢吗啡酮治疗4 岁儿童难治性癌痛1 例

1.一般资料

病例：女，4 岁半，因“发现右下肢横纹肌肉瘤8 月，疼痛3 月”于2021-04-08 就诊于我院。入院前于2020-08 无意中发现右下肢股骨段有一大小约4 cm×2 cm×1 cm 质硬包块，行PET-CT 提示右股骨下段前内侧软组织肿块影并邻近局部骨质破坏伴葡萄糖代谢增高，符合恶性病变。在西安市某医院行包块活检术，病理示横纹肌肉瘤。考虑肿瘤病变范围大，建议先行化疗待瘤体缩小后再行手术治疗。但患儿未行手术、化疗、放疗、靶向治疗等抗肿瘤治疗。于2021-01 出现右下肢疼痛，先后用氨酚羟考酮、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴、普瑞巴林镇痛药治疗，疗效欠佳。2 天前疼痛加重，24 小时镇痛药有：芬太尼透皮贴16.8 mg，羟考酮缓释片160 mg，爆发痛时给予氨酚羟考酮5 mg，普瑞巴林75 mg 和阿普唑仑联合镇痛药治疗。但控制欠佳。

2.入院查体

神志清，精神差，消瘦，NRS 评分3，ECOG评分2。心肺腹查体未见异常。右下肢股骨段可见巨大肿块，大小约30 cm×25 cm×10 cm，包块表面可见迂曲血管，包块外后侧破溃，有血水流出，以水为主。

《暂行办法》规定，在一个纳税年度内，与基本医保相关的医药费用，扣除医保报销后个人负担累计超过15000元的部分，由纳税人在办理年度汇算清缴时，在80000元限额内据实扣除。此前的征求意见稿中，限额为60000元。

通过频率计算看出，重现期越大，所对应的降水量值较原成果差值越大（如50年一遇、100年一遇）。计算结果反映出历时越长，所对应的降水量值较原成果差值越大（如最大6h、24 h），其中最大24 h降水量计算结果中，发生100年一遇降水时，较原成果相差约20%（对应值约为 50 mm），斋堂降水量差值最大，达到138.7 mm，较原成果减小44%，延庆降水量差值最小，为13.9 mm，较原成果减小7%。

3.疼痛评估

①部位：右下肢；②性质：持续性疼痛；③伴随症状：无；④加重/减轻影响因素：活动时加重；⑤ 既往用药：氨酚羟考酮、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴、普瑞巴林，镇痛药效果欠佳；⑥心理因素：恐惧；⑦疼痛时间：3 月；⑧NRS 评分：最轻1，最重4； ⑨阿片耐受：耐受。

4.临床诊断

针对患儿爆发痛频繁、用药种类多、剂量大、不规范等特点，入院后直接停用上述所有镇痛药，并去掉身上的透皮贴剂。采用自控镇痛 (patient controlled analgesia, PCA) 治疗，将患儿前24 小时所用镇痛药转换成氢吗啡酮，按照《NCCN 成人癌痛指南2019 版》《成人和青少年癌症疼痛的药物和放射治疗管理指南》，以及《盐酸氢吗啡酮注射液（锐宁）说明书》换算出其24 小时总量约为24～28 mg 氢吗啡酮，故设定背景量为每小时1 mg，自控量为每次3.5 mg，静脉泵入。2 小时后无追加剂量，NRS评分0，24 小时爆发痛2 次。因爆发痛小于3 次，故无需调整剂量，继续原剂量泵入，目前已按该剂量用药18 天，药物未加量，每日自控给药0～2 次，NRS 评分0。未出现恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡、便秘等症状。于2021-04-26 带泵出院，疼痛控制良好。

那五百块钱里，有她对他的歉意、感激，还有点不能言说的情份。陈建伟什么都明白，却从来没有捅破。他是想给她的自尊心留些余地。

5.镇痛治疗

①右下肢横纹肌肉瘤；②慢性癌痛；③右下肢包块感染；④电解质紊乱；⑤低蛋白血症；⑥中度贫血；⑦血小板增多症。

6.随访

患儿带泵出院，在当地医院按原剂量维持镇痛药治疗共1 月，期间爆发痛控制在每日0～3 次，未调整剂量。后因病情进展，肿瘤消耗离世。整个镇痛药治疗期间，患儿家属对疼痛控制满意。氢吗啡酮 PCA 镇痛药减少了患儿疼痛。

专 家 点 评

天津市肿瘤医院 王昆教授：本病例为右下肢横纹肌肉瘤患儿，抗肿瘤治疗效果不佳，随肿瘤进展疼痛逐渐加重，口服和芬太尼贴剂剂量较大，效果欠佳。由于横纹肌肉瘤的增长，瘤体较大，会侵及筋膜、神经、血管、骨结构等，疼痛机制复杂，镇痛治疗较为困难。本病例为4 岁患儿，阿片类药物随着疼痛强度的增加，剂量逐步增高，入院时芬太尼透皮贴16.8 mg，羟考酮缓释片160 mg，并使用氨酚羟考酮解救治疗，联合使用普瑞巴林，对于4 岁患儿阿片剂量较大。入院后，为改善镇痛效果，停止所有药物，改用PCA，采用的模式为持续给药联合自控给药。通过药物效能对比的方式转换氢吗啡酮，镇痛效果满意。一般口服或经皮给药后转换不同阿片药物-氢吗啡酮、改为静脉给药模式后，如果剂量较大，建议转化药物的70%剂量给予，因为不同阿片药物之间存在不全耐受，镇痛效能会更强。同时，调整给药途径后，镇痛效能更为可靠，可以体现阿片药物的效能。本病例镇痛效果好，爆发痛少于2 次，也是1:1 药物转换后给药的效果，可能在药物转换前镇痛药物剂量不足，恰好达成有效镇痛，不良反应可以耐受的结果。本病例提示，患儿癌痛可以使用强阿片药物，剂量随疼痛强度逐步增加，大剂量使用也是安全的。需要强调的是，对于儿童使用强阿片药物，一定从小剂量、滴定后逐步增量，已达到有效镇痛和不良反应最低的效果，以策安全。

陕西省肿瘤医院 吴敏慧教授：难治性癌痛病因复杂，临床治疗需要个体化方案方可奏效，该病例展示的是一个儿童癌性疼痛的治疗，肿瘤体积大，压迫症状明显，属混合性疼痛、兼具伤害感受性疼痛、炎性疼痛和神经病理性疼痛。在大剂量多种强阿片类药物轮换使用效果不佳的前提下，参照《NCCN 成人癌痛指南》、2018 版世界卫生组织(WHO)《成人和青少年癌症疼痛的药物和放射治疗管理指南》，改用氢吗啡酮PCA 泵入给药，经过剂量调整到有效镇痛，并维持治疗1 月余，达到了满意镇痛疗效，使患儿在临终关怀之癌痛治疗中，达到了减轻痛苦，提高生存质量的目的。儿童癌性疼痛管理目前尚无共识或指南推荐，仅有文献报导。但在临床中儿童的癌痛发病率据调查数据显示可达50%，选用氢吗啡酮PCA 途径给药镇痛作用确切，安全性良好，值得进一步临床研究。