65岁以上患者同期行心脏瓣膜手术和冠状动脉旁路移植术的临床疗效分析

颜大亮，王 嵩，谢于峰，樊纪丹

（南京医科大学附属泰州人民医院，江苏 泰州 225300）

心脏瓣膜病和冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病是临床上较为常见的两种心血管疾病。前者因结构或功能异常致心脏瓣膜狭窄和（或）关闭不全，产生血流循环障碍，引起进行性心功能减退。手术方法包括心脏瓣膜成形术（将病变的瓣膜给予修复）或心脏瓣膜置换术（将病变的瓣膜替换为由合成材料制成的人工机械瓣膜或生物组织制成的人工生物瓣膜），不仅可显著缓解临床症状，改善心功能，更可延长生命[1]。而冠心病系因冠状动脉粥样硬化致冠状动脉狭窄、堵塞，发生心肌供血不足、心肌代谢障碍，引起心绞痛、心肌梗死等临床症状。外科手术治疗在冠心病治疗中占据重要地位。1967年，Favaloro应用大隐静脉行冠状动脉旁路移植术，开辟了再血管化的新纪元[2]，此手术方法也是目前冠心病外科手术治疗的基本术式。冠状动脉旁路移植术即应用自身血管（如乳内动脉、大隐静脉等）在狭窄冠状动脉远端和主动脉之间建立旁路，改善心肌供血，缓解症状，有效提高患者生活质量[3]。心脏瓣膜手术和冠状动脉旁路移植术在临床已被广泛应用。

心脏瓣膜病患者可能合并冠心病，而冠心病患者亦可因心肌缺血或心肌梗死造成心脏瓣膜病，尤以65岁以上患者多见。心脏瓣膜病合并冠心病患者如应用单一手术治疗一种疾病而忽视另一种疾病可导致较同期手术治疗两种疾病更高的死亡率，故对于一些心脏瓣膜病合并冠心病患者，同期行心脏瓣膜手术和冠状动脉旁路移植术，能够有效避免患者施行二次手术，显著提高治疗效果[4]。

基于此，本研究针对同期行心脏瓣膜手术和冠状动脉旁路移植术治疗65岁以上心脏瓣膜病合并冠心病患者的临床疗效进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2019 年01 月至2020 年12月的65岁以上心脏瓣膜病合并冠心病患者25例作为研究对象，手术前完善心脏彩超明确心脏瓣膜病变情况、冠状动脉造影术明确冠状动脉病变情况，同期行心脏瓣膜手术和冠状动脉旁路移植术，其中男14例，女11例，年龄65～78岁，合并症情况：高血压10 例，糖尿病6 例，心房颤动10 例，肺部感染3例，肾功能不全2例。25例患者在手术前左室射血分数保持在32%～66%，心功能分级（NYHA）Ⅱ级8例，Ⅲ级14例，Ⅳ级3例。

1.2 手术方法 25例患者均在全身麻醉下、经胸部正中切口进行手术，获取左乳内动脉及大隐静脉备用。经主动脉和上、下腔静脉或右心房插管建立体外循环，经主动脉根部顺行灌注心脏停搏液，主动脉瓣病变切开主动脉，经左、右冠状动脉开口直接灌注心脏停搏液。心脏停搏后依冠状动脉远端吻合、心脏瓣膜成形或置换、冠状动脉近端吻合的顺序完成手术操作[5]。

1.3 统计方法 采用SPSS 25.0统计软件进行数据分析，计量资料用表示，手术前、后计量资料比较采用配对样本t 检验，计数资料用率表示，采用x2检验，P＜0.05表示有统计学意义。

2 结果

25 例患者经手术后取得良好的临床疗效，心功能明显改善。其中二尖瓣置换12例，二尖瓣成形3例，主动脉瓣置换6例，双瓣置换4例，同时进行三尖瓣成形11 例，心房颤动迷宫消融术10例，冠状动脉搭桥数量1～4根，人均2.3根。体外循环时间平均117.1±19.6min，主动脉阻断时间平均78.5±16.4min，术中出血量平均996.4±263.8ml，ICU 滞留时间平均1.8±0.6d，住院时间平均19.5±3.3d。术后1例（4%）因出血进行二次开胸，1例（4%）因肾功能不全进行床旁血滤。所有25例患者均顺利出院。对所有25 例患者进行随访3～12 个月，随访结果显示所有25例患者经心脏彩超检查左室射血分数均较手术前升高（见表1，P＜0.05），未发现瓣周漏，经冠状动脉CTA 检查桥血管均通畅，未出现心肌缺血症状，其中18 例（72%）患者心功能分级恢复至Ⅰ～Ⅱ级（见表2，P＜0.05）。

表1 手术前与手术后左室射血分数比较

表2 手术前与手术后心功能分级比较

3 讨论

我国老龄化进程加快导致心脏瓣膜病变合并冠心病的发病率升高，有研究证明较为理想的治疗方式为心脏瓣膜手术同期进行冠状动脉旁路移植术。同期施行心脏瓣膜手术和冠状动脉旁路移植术，纠正心脏血流动力学异常，同时使缺血的心肌再血管化，促进心功能恢复，改善患者的生活质量。针对心脏瓣膜病合并冠心病患者同期行心脏瓣膜手术和冠状动脉旁路移植术治疗，手术后心功能明显改善，可将同期手术作为心脏瓣膜病合并冠心病治疗的有效方法在临床推广应用[6]。与此一致，本研究所有25 例患者经同期手术治疗，心功能明显改善，18 例患者心功能分级恢复至Ⅰ～Ⅱ级，占72.0%。心脏瓣膜病和（或）冠心病的发生发展容易诱发心房颤动，增加血栓发生风险[7,8]。本研究有10 例患者合并心房颤动，手术中同期行心房颤动迷宫消融术，增加了手术时间和风险。由此可见，针对心脏瓣膜病合并冠心病患者需及时手术治疗，对延缓心功能衰竭、降低病死率、延长生存期有重要影响。

心脏瓣膜病合并冠心病往往病情较重，尤以65 岁以上患者为甚，手术前心功能差，手术风险大。因此，同期施行心脏瓣膜手术和冠状动脉旁路移植术前应积极给予强心、利尿、扩冠、营养心肌等支持治疗。其次，同期手术治疗心脏瓣膜病合并冠心病患者，不仅要求恢复血流动力学异常，同时还需改善心肌血供，故术中心肌保护尤为重要。有研究证明通过主动脉根部或左、右冠状动脉开口顺行灌注含血心脏停搏液，必要时结合冠状静脉窦逆行灌注或冠状动脉桥灌注等技术，可达到满意的心肌保护[9]。同时尽量缩短体外循环和主动脉阻断时间亦是术中心肌保护的关键。陈鑫等[10]报道，随着手术技术的成熟，尝试先非体外循环下完成冠状动脉远端吻合，再阻断主动脉行心脏瓣膜手术，亦取得了满意的效果。另外，年龄≥65 岁的患者常合并其他的内科疾病，术前必须正确评估心、肺、肝、肾等器官功能状态，对合并有高血压、糖尿病、肺部感染、肝、肾功能不全等此类患者，应相对控制合并症后再手术，手术后还需追踪各个器官功能状态，对出现的术后问题及时处理。对于低心排出量综合征患者，如药物治疗效果不佳，应早期使用主动脉球囊反搏以增加冠状动脉血流，降低心脏后负荷，减少心肌耗氧量。对于术后早期引流量多，大量出血会导致血压低、各器官灌注不足，应及时二次开胸探查止血。对于年龄较大的患者，手术后易出现肾功能不全乃至肾功能衰竭，应避免使用肾毒性药物，必要时及时进行床旁血滤[11]。本研究术后因出血进行二次开胸1例，肾功能不全进行床旁血滤1例，共计发生率8%，经对症处理后好转。

心脏瓣膜置换术中人工瓣膜选择时，65 岁以上患者宜使用生物瓣膜，而60岁以下使用机械瓣膜合理[12]。同期行冠状动脉旁路移植术中，左乳内动脉和大隐静脉是目前常选用的桥血管，由于动脉桥比静脉桥具有明显的远期通畅率，宜将左乳内动脉与前降支吻合，大隐静脉移植其他狭窄冠状动脉[13]。有研究报道将心脏瓣膜手术和冠状动脉旁路移植术同期施行显著增加手术风险，但经实践却发现，同期施行心脏瓣膜手术和冠状动脉旁路移植术将有效避免二次手术的损伤，缩短治疗时间，促进围手术期患者心理、生理功能的恢复[14]。此类患者经手术后一方面需控制冠心病的危险因素，另一方面需定期复查凝血酶原时间及国际标准化比值以调整人工瓣膜的抗凝药剂量，生物瓣膜置换术及瓣膜成形术后需短期抗凝，时间为3～6 个月，出血和栓塞发生率低，而机械瓣膜置换术后需终身抗凝，所以65岁以上患者应用生物瓣膜相对安全[15]。本研究所有25 例患者术后均给予阿司匹林或氯吡格雷抗栓治疗，术后半年内联合华法林抗凝治疗，如能维持窦性心律则半年后停用华法林，对合并三尖瓣关闭不全的病例均一并处理，三尖瓣成形术后多能达到满意效果。

综上所述，同期行心脏瓣膜手术和冠状动脉旁路移植术治疗心脏瓣膜病合并冠心病的临床疗效良好，值得在临床推广应用，针对65岁以上患者，术前充分评估病情和手术风险，术中加强心肌保护、缩短手术时间，术后加强围手术期管理，可以提高此类手术的成功率。